Rss для Webcardio.org WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

Електронний науково-практичний журнал про кардіологію
15.11.2018

«Компания Alvogen была создана в 2009 году и всего за несколько лет сделала огромный прорыв в фармацевтической индустрии. Успех компании обеспечили инновационная бизнес-модель, динамичное развитие и фокус на результат.

«Фармацевтична фірма «Дарниця»

STADA CIS

Компанія Берлін-Хемі, підрозділ компанії Менаріні Груп. Менаріні Груп

Gedeon Richter

21.10.2014 00:13
Версія для друку
  • RSS

Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в XXI веке: достижения и вопросы. 

Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности  в XXI веке: достижения и вопросы.

Д.В. Рябенко,

ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев

I. Эволюция представлений о патогенезе и лечении ХСН

В рекомендациях Ассоциации кардиологов Укра­ины и Украинской Ассоциации специалистов по сердечной недостаточности (СН) 2012 г. хроничес­кая сердечная недостаточность (ХСН) определяется как «состояние, при котором насосная функция сердца, при отсутствии снижения давления напол­нения желудочков, не может обеспечивать поставку кислорода тканям в соответствии с потребностями их метаболизма» [2]. С клинической точки зрения ХСН представляет собой синдром, типичными проявлениями которого являются снижение толе­рантности к физическим нагрузкам, задержка жид­кости в организме, прогрессирующий характер и уменьшение продолжительности жизни.

В 1996 г. Национальный институт сердца, легких и крови США обозначил ХСН как «новую эпиде­мию в США» [100], однако эта проблема волнует клиницистов уже очень давно.

Первое описание симптомов, которые могут быть отнесены к проявлениям СН (хрипы при дыхании, отеки, анасарка, одышка), встречаются еще в рабо­тах Гиппократа, датированных V в. до н.э. (Diseases II, LХI); (Соаn Рrоgnоstics, 424) (Тhе Sасrеd Diseases IX) [67, 68]. Неrорhilus и Еrаsistratus (Египет, Алек­сандрия) в III в. до н.э. первыми доказали способ­ность сердца к сокращениям. Однако с того момен­та прошли столетия, прежде чем W.Нarvey в 1628 г. фактически описал систему кровообращения [63, 162]. Еще через 40 лет R. Lover впервые продемон­стрировал, что при тампонаде сердца нарушается его сократимость [89], а в 1715 г. Raymond Vieussens впервые дал физиологическое обоснование разви­тию симптомов СН у пациентов с митральным сте­нозом [159].

Первые исследования, показавшие возможность структурных нарушений при СН, относятся к нача­лу XVIII в. Так, G.M. Lancisi в 1745 г. впервые пока­зал, что клапанная регургитация может приводить к развитию дилатации желудочков сердца и к ос­лаблению мышцы сердца [84]. Это направление бы­ло продолжено J. Веll и J.N.Соrvisart, которые по­казали, что прогноз у пациентов с дилатацией лево­го желудочка (ЛЖ) (эксцентрической гипертрофи­ей) значительно хуже, чем у больных с концентри­ческой гипертрофией [18, 40]. Именно J.N.Соrvisart первым показал, что такие пациенты с дилатацией постепенно угасают в результате прогрессирования СН или внезапно умирают независимо от стадии синдрома [40].

Значительный прогресс в изучении основных па­тофизиологических механизмов СН был достигнут в ХХ в. Шотландский кардиолог J. Маскеnziе в 1908 г. высказал гипотезу о том, что СН может быть «следствием истощения резервной силы сердечной мышцы», т.е. впервые сформулировал основы кар­диальной модели СН (сердце — насос) [91].  В 1918 г. были опубликованы «Законы сердца» Е.Н. Starling, в которых автор впервые попытался объяснить развитие СН как результат гемодинамических нарушений [144].   Е.Н. Starling  показал, что увеличение конечно-диастолического объема ЛЖ не только не ослабляет, но и увеличивает способ­ность сердца выполнять работу. Этот постулат был пересмотрен лишь в конце ХХ в. Согласно совре­менным данным благоприятным является лишь краткосрочный эффект физиологического увеличе­ния объема (собственно закон Старлинга), а не па­тологические последствия длительной дилатации, которая развивается при целом ряде заболеваний.

В 1927 г. Е.Н. Starling и М. Visscher впервые про­демонстрировали, что механическая эффектив­ность сократимости сердечной мышцы (работа, от­несенная и к единице потребления кислорода) при СН значительно снижена [143]. В 1939 г. G. Неrrmann и  G.М.Decherd одними из первых описали значительное снижение содержания креатинфоc фата в сердечной мышце при СН [66]. В 50-х годах результаты целой серии работ показали, что в осно­ве данной проблемы лежат главным образом нару­шения потребления энергии контрактильным ап­паратом [106, 107, 164].

Новые подтверждения теории «энергетического голода» сердечной мышцы были получены уже в начале ХХI в., когда в клинической практике стали использовать магнитно-резонансную и позитронo-эмиссионную томографии. С помощью ядерно­магнитно-резонансной спектрографии было под­тверждено, что уровень аденозинтрифосфата и фосфокреатинина значительно снижен в миокарде при СН, что подтвердило критическую роль имен­но «энергетического голода» при формировании СН [73, 74, 101, 142, 147, 158].

Кардиальная теория СН доминировала фактичес­ки до 60-х годов ХХ ст. Согласно данной модели ос­новным патогенетическим механизмом ХСН явля­лось снижение насосной функции сердца, а основ­ными фармакологическими препаратами для лече­ния синдрома были сердечные гликозиды (СГ) (рис. 1).

       

Рис. 1. Схематическое представление эволюции взглядов на патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХСН и подходы к лечению данного синдрома

Вместе с тем уже в первой половине ХХ в. многие клиницисты стали рассматривать СН через призму гемодинамических расстройств. Это и неудивитель­но. Ведь на то время практически три четверти всех пациентов, которые были госпитализированы в связи с СН, страдали от клапанных пороков, раз­вившихся в результате ревматизма (60-80%), бакте­риального эндокардита (11%) или сифилитического поражения (9%) [31, 39, 121, 163].

Открытием, позволившим сделать значительный шаг в изучении патогенеза ХСН, стала разработка методики катетеризации полостей сердца Andre Cornand и Dickinson W.Richards в начале 40-х годов ХХ ст. Кроме того, развитие кардиохирургии в пе­риод Второй мировой войны привело к тому, что С. Ваilеу и D. Hаrкеn (США) и R. Вrоск (Великобрита­ния) впервые были проведены хирургические вме­шательства у больных с аортальным стенозом рев­матического генеза [41]. Дальнейшее развитие хи­рургии на открытом сердце определило изменение в этиологии СН. Развитие кардиохирургии и своев­ременное проведение хирургического лечения поз­волило не допускать развития СН у пациентов с приобретенными и врожденными пороками серд­ца. Именно благодаря усилиям кардиохирургов се­годня наиболее частой причиной развития ХСН в популяции являются ИБС и артериальная гипер­тензия, а не клапанные пороки.

Отечный синдром, как одно из ведущих проявле­ний СН, привлекал внимание клиницистов очень давно. Еще раз можно вспомнить работы выдающе­гося врача Гиппократа (V в. до н.э.) [67, 68]. Вместе с тем физиологический базис развития отечного синдрома был разработан еще в 1896 г. Е.Н. Starling. Автор показал, что образование отеков может быть вызвано повышением гидростатического давления как в артериальной, так и в венозной части капил­ляра. С ослаблением насосной функции левого же­лудочка (ЛЖ) сердца кровь начинает задерживаться в предсердиях и венах, что приводит к увеличению венозного давления, венозному стазу и скоплению крови под повышенным давлением в мелких крове­носных сосудах. Последнее способствует пропотеванию жидкости и электролитов в ткани с образова­нием отека.

В 70-е годы XX в. развитие отечного синдрома связывали уже не только с неспособностью сердца адекватно перекачивать кровь в артерии, но и с уменьшением почечного кровотока и сокращением экскреции натрия и воды. Эти изменения сочета­лись с неспособностью сердца перекачивать кровь из периферических вен, что повышало уровень ве­нозного давления, ухудшало венозный возврат кро­ви от почек, почечную микроциркуляцию и, в ко­нечном счете, функцию почек в целом. Все это при­вело к разработке «кардиоренальной» модели раз­вития ХСН и к обоснованию использования в лече­нии больных с ХСН не только СГ, но и мочегонных препаратов.

Интересно, что еще в 1920 г. Р. Sахl и R. Нeilig впервые описали, что у пациента с сифилитичес­ким поражением аортального клапана и явлениями СН в результате лечения препаратами органичес­кой ртути отмечался обильный диурез [137].

История изучения и практического применения синтетических мочегонных препаратов насчитывает чуть более 50 лет. Первый тиазидный диуретик гидрохлортиазид был синтезирован в 1952 г. Петлевой диуретик фуросемид был разработан в 1963 г. По­следующие годы характеризовались разработкой новых классов диуретиков и активным применени­ем мочегонных средств. Несмотря на накопленный за этот период клинический опыт, диуретики с точ­ки зрения современной «медицины доказательств» остаются самыми неисследованными препаратами для терапии больных с ХСН. С одной стороны, их эффективность и необходимость для лечения боль­ных с сердечной декомпенсацией не вызывает сом­нений. С другой стороны, серьезных плацебо-контролируемых исследований по применению диуре­тиков практически не проводилось (за исключени­ем антагонистов альдостерона и торасемида). До настоящего времени все положения об исполь­зовании диуретиков при СН основываются на мне­нии экспертов, т.е. соответствуют степени доказа­тельности С. Однако эксперты Европейского обще­ства кардиологов (Е8С), учитывая громадный прак­тический опыт по лечению мочегонными препара­тами, сделали для них исключение и повысили сте­пень доказательности до А.

Сегодня диуретики применяются лишь у больных с ХСН, имеющих клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме. При правильном применении эти средства позволяют улучшить клиническую симптоматику и уменьшить число госпитализаций. Данная группа препаратов не относится к патогенетически обоснованным средствам лечения ХСН, так как большинство диу­ретиков не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноз у таких пациентов.

В 80-е годы XX в. в результате целого ряда иссле­дований было высказано предположение, что сни­жение сократительной способности сердца приво­дит к гемодинамическим нарушениям в виде стой­кой констрикции периферических артерий и вен с последующим повышением пред- и постнагрузки. Это, в свою очередь, приводит к дальнейшему ухуд­шению функции сердца, развитию его гипертрофии и дилатации и уменьшению периферического кро­вотока в различных органах и тканях. Данное пред­положение легло в основу так называемой циркуля­торной модели СН. На протяжении нескольких лет термин «сердечная недостаточность» был заменен на «недостаточность кровообращения». Разработка данной модели привела к попыткам использования в лечении ХСН новой группы препаратов — пери­ферических вазодилататоров (ПВД) [33, 135].

Положительные эффекты ПВД при ХСН были выявлены в клинических и экспериментальных исследованиях [33, 37]. Было доказано, что ПВД способствуют устранению вазоконстрикции, уменьшению пред- и постнагрузки на сердце, смяг­чению симптомов ХСН.

Это привело к планированию и проведению пер­вого крупного рандомизированного двойного сле­пого исследования VНеFТ I (Vasodilator Неаrt Fаilurе Trial), в котором было изучено влияние вазодилатирующей терапии на прогноз пациентов с ХСН [32]. В этом исследовании впервые была выяв­лена тенденция к улучшению прогноза больных ХСН при использовании у них комбинации изосорбида динитрата и гидралазина [32].

Кроме того, была проведена целая серия работ, направленных на изучение возможности и эффек­тивности различных ПВД при ХСН. Опубликованы результаты применения α-блокаторов (фентоламин, празозин, теразозин), прямых вазодилатато­ров (нитроглицерин, нитропруссид натрия, изосорбида динитрат, молсидамин, гидралазин), блокато ров медленных кальциевых каналов (нифедипин, никардипин, нитрендипин, домир, дилтиазем, верапамил и др.), простациклина (ероprostenol), аго­нистов калиевых каналов (миноксидил, никорандил) [25, 51- 53, 108, 110, 117, 120, 145].

Однако обнаружилось, что, несмотря на способ­ность оказывать краткосрочное гемодинамическое улучшение, многие ПВД могут ухудшать прогноз больных с ХСН [25, 51-53, 108, 110, 117, 120, 145]. Кроме того, было выявлено, что расширение со­судов приводит к активации симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) систем, что влечет за собой ремоделирова­ние сердца и сосудов, рост энергозатрат и, в конеч­ном итоге, ускоряет гибель кардиомиоцитов и прог­рессирование ХСН.

В настоящее время ПВД не входят в число препа­ратов первой линии, используемых для лечения ХСН. Исключение составляет применение комби­нации нитратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (артериолярными вазодилататорами) у пациентов негроидной расы. У этого контингента больных подобная комбинация может способство­вать улучшению прогноза (класс рекомендаций ПВ, уровень доказательности В) [26, 32, 147].

Регулярный прием пролонгированных нитратов может назначаться при ХСН лишь при наличии до­казанной ишемической болезни сердца (ИБС) и стенокардии, которая сохраняется, несмотря на прием β-адреноблокаторов (БАБ) в составе стан­дартной терапии. Инфузионная терапия нитратами показана при лечении декомпенсированной ХСН с проявлениями левожелудочковой недостаточности.

Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не по­казаны.

В качестве артериолярных ПВД можно приме­нять лишь дигидропиридины длительного дейст­вия — амлодипин и фелодипин. Только эти два пре­парата (исследования PRAISE I и II; V-НеFТ III) доказали способность не ухудшать прогноз больных ХСН (класс рекомендаций ПВ, уровень доказатель­ности А) [36, 104, 118, 131].

Вторая половина ХХ в. также характеризовалась проведением целой серии работ по изучению меха­низмов, ответственных за мышечную сократимость и расслабление и взаимосвязь процессов возбужде­ние-сокращение. Было выявлено, что определяю­щим фактором сокращения являются процессы доставки кальция в цитозоль и его связывание с тропонин-регуляторным белком миофиламентов [55, 79]. В ходе экспериментальных исследований было установлено, что при ХСН АТФазная актив­ность миофибрилл значительно снижена [11]. В ос­нове этих нарушений могут лежать не только замед­ление транспорта ионов кальция в саркоплазматический ретикулум и уменьшение энергетического обмена в контрактильных белках, но и изменения экспрессии различных изоформ миозина [72]. Было выявлено, что при СН происходит увеличение экспрессии медленной изоформы тяжелой цепи β- миозина, что является составной частью перемеще­ния в сторону фетального фенотипа [76, 77]. Ре­зультаты этих исследований способствовали разра­ботке различных групп препаратов, обладающих положительным инотропным эффектом [7].

Несмотря на интересную терапевтическую гипо­тезу о том, что увеличение сократительной функ­ции желудочков должно улучшать клинические ис­ходы, попытки применения положительных инотропов в клинической практике потерпели неудачу. Причинами прекращения большинства проводи­мых исследований (Хаmоtеrоl in Sеvеrе Неаrt Fаilurе Study, RIME II, Еnохimоnе Мultiсеnter Тriаl, РRОМISЕ, VЕSТtrial, ОРТIMЕ-СНF, ЕSСАРЕ, REVIVE-П, SURVIVE) были либо побочные эф­фекты препаратов, либо ухудшение прогноза паци­ентов с ХСН [7, 19, 28, 34, 48, 61, 99, 113, 115, 153, 157]. Более того, оказалось, что даже кратковремен­ная инотропная поддержка в период декомпенса­ции может негативно повлиять на отдаленный прогноз больных ХСН (класс ПА, уровень доказа­тельности В).

В настоящее время единственным инотропным препаратом, рекомендованным к длительному ис­пользованию у пациентов с ХСН, остается дигита­лис - препарат, созданный еще в XVIII в. Остальные препараты с положительным инотропным эффек­том предназначены только для парентерального введения и применяются лишь в случаях рефрак­терного течения или тяжелой декомпенсации ХСН [7, 90].

Следующим важным шагом вперед стало изучение роли нейрогуморальных нарушений при ХСН [23, 54, 109, 111]. Первым среди нейрогормонов РААС был открыт ренин. Первооткрывателями ренина бы­ли R. Tigersfedt  и Р.G. Веrgman. Авторы еще в 1898 г. показали, что вещество, выделенное из коркового слоя почек, при внутривенном введении оказывает прессорное действие [154]. В 1956 г. L.Т. Skeggs с соавт. доказал присутствие в плазме крови ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), а S. Fеrrеira в 1965 г. сообщил о наличии брадикинин-потенцирующего фактора в яде южноамериканской ямкого­ловой змеи Жарараки (Воthrops jаrаrаса).

Однако интенсивное изучение роли системы РААС при ХСН началось лишь в 60-х годах нашего столетия, а убедительные клинические доказатель­ства патогенетической роли ангиотензина-II (А-II) были получены лишь в 70-х годах ХХ в. Реtег Наrris в 1983 г. показал, что ответом на снижение сердеч­ного выброса в организме является вазодилатация, задержка жидкости и соли и нейрогуморальная сти­муляция [62]. Позже было установлено, что РААС состоит из нескольких главных протеинов: ренина, ангиотензиногена, АПФ, АII, АII-рецепторов.

В настоящее время не вызывает сомнений, что РААС является ключевым звеном патогенеза ХСН и играет важную роль в ремоделировании и дилатации ЛЖ. Повышенные концентрации АII не только увеличивают общее периферическое сопротивле­ние сосудов, но также способствуют развитию ги­пертрофии ЛЖ, фиброза, апоптоза кардиомиоцитов и гиперсимпатикотонии [44, 45]. Кроме того, стимуляция АII рецепторов I типа приводит к окси- дативному стрессу, так как данные рецепторы слу­жат мощными активаторами НАДФ-оксидазы — фермента, являющегося главным источником реагентных форм кислорода во всех клетках сердечно­сосудистой системы [44, 45].

На сегодняшний день установлено, что в реализа­ции компенсаторных гемодинамических механиз­мов, функционирующих при СН, ведущая роль принадлежит активации не только циркулирую­щих, но и локальных, или тканевых, нейрогормо­нов [47, 64, 111, 167].

Важную роль в патогенезе СН также играет систе­ма натрийуретического фактора, противодействую­щая РААС и САС. Кроме того, патофизиологичес­кую роль играют дисфункция эндотелия, дисбаланс между вазодилатирующими и вазоконстрикторными веществами, повышение продукции вазопрессина (антидиуретического гормона) и вазоконстрикторных простагландинов. Гиперактивация САС и РААС, а также разбалансировка всех выше­перечисленных систем в конечном итоге приводит к ремоделированию миокарда и сосудов и развитию дисфункции ЛЖ [23, 45, 47, 64, 94, 109, 167].

Все это позволило уточнить механизмы развития миокардиальной недостаточности и привело к соз­данию нейрогормональной теории ХСН [III]. В даль­нейшем было доказано, что уровень циркулирую­щих нейрогормонов (норадреналина, ренина, ан­гиотензина II, альдостерона, эндотелина-I, адреномедулина) достаточно тесно коррелирует как с тя­жестью, так и с прогнозом при ХСН. В связи с этим возникла необходимость создания препаратов, спо­собных изменять нейрогуморальный профиль у больных с ХСН.

Первым из ингибиторов АПФ (ИАПФ) был син­тезирован каптоприл. Данный препарат был разра­ботан в 1975 г. сотрудниками фармацевтической фирмы Squibb Мiguel Оndetti и David Cushman. Каптоприл был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDА) в 1981 г. Первый несульфгидрильный ИАПФ — эналаприл — появился на рынке через два года. С того времени было разработано по меньшей мере двенадцать других препаратов и фактически началась «эра ИАПФ» в лечении ХСН [24].

С современных позиций вызывает определенное удивление тот факт, что первоначально результаты исследования СОNSЕNSUS I (Соореrаtive North Scandinavian Еnаlарril Survival Study) [38], впервые продемонстрировавшего положительные эффекты при использовании ИАПФ эналаприла, были встречены с настороженностью и определенной долей скептицизма. И это несмотря на то что еще в 1985 г. Janis Рfefer, Маrк Рfefer и Еudgene Вrаunvald опубликовали данные о том, что ИАПФ способны замедлять прогрессирование дилатации полости сердца, развивающейся в результате экс­периментально индуцированного инфаркта мио­карда [123].

Сегодня использование ИАПФ — одна из реаль­ных терапевтических возможностей активно пре­рывать возникающие при ХСН патогенетические круги взаимной активации РААС и САС. Предуп­реждая образование АН, блокируя деградацию брадикинина, улучшая эндотелиальную функцию и модулируя процессы воспаления, ИАПФ в конеч­ном итоге оказывают органопротекторное действие и замедляют прогрессирование ХСН.

Клиническая эффективность ИАПФ при ХСН доказана в большом количестве многоцентровых плацебо-контролируемых исследований (табл. 1) [9, 12, 38, 82, 119, 124, 150-152].

ИАПФ оказались первой группой препаратов, которые были способны улучшать не только качест­во жизни больных с ХСН, но и положительно вли­ять на их прогноз [12, 82,124, 150-152].

Было установлено, что ИАПФ уменьшают риск развития кардиоваскулярной смерти, благоприятно влияют на процессы, происходящие в инфарцированном миокарде, способствуют регрессии патоло­гического ремоделирования сердца и сосудов.

   
Вместе с тем максимальная информация об эф­фектах ИАПФ при лечении ХСН была получена в серии классических исследований с использовани­ем эналаприла (S0LVD tгrеаtment, S0LVD рrеvention, V-HeFT II и СОNSENSUS).

В настоящее время ИАПФ по праву относятся к препаратам первого ряда для лечения ХСН. Сегодня ИАПФ показаны всем больным ХСН со сни­женной ФВ ЛЖ вне зависимости от стадии, функцио­нального класса, этиологии и характера процесса. Эти препараты улучшают клиническую симптомати­ку, качество жизни, замедляют прогрессирование бо­лезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных ХСН. ИАПФ эффективны на самых началь­ных стадиях ХСН, включая бессимптомную дисфунк­цию ЛЖ. И чем раньше начинается лечение, тем боль­ше шансов на успех и продление жизни пациентов. Неназначение ИАПФ не может считаться оправдан­ным и ведет к сознательному повышению риска смер­ти декомпенсированных больных.

В 1948 г. R.Р. Аhlqist в результате исследования фармакодинамики катехоламинов впервые описал наличие в тканях двух типов адренорецепторов а и в [10]. Исследования в данном направлении про­должил шотландский фармаколог J.W. В1аск, кото­рый получил известность в результате изучения ме­ханизмов действия адрено- и гистаминовых рецеп­торов. Его исследования привели к созданию пер­вого БАБ — анаприлина, за что ученый был удосто­ен Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытие важных принципов лекарственной те­рапии» в 1988 г.

Роль гиперактивации САС в патогенезе СН не вызывает сомнений. Известно, что катехоламины, взаимодействуя с адренорецепторами миокарда (в настоящее время установлены уже 9 типов адренорецепторов — (α1А, α1В, α1D, α2А, α2В, α2С, β1, β2, βз), вызывают активацию гуанилнуклеотид-связывающего протеина (Gs), который стимулирует фер­мент аденилатциклазу [136]. Последняя переводит АТФ в цАМФ. Повышенное внутриклеточное со­держание цАМФ вызывает активацию цАМФ-зависимой протеинкиназы, которая катализирует фосфорилирование белков. Реакция фосфорилиров ния приводит к возрастанию входящего медленно­го кальциевого тока и к увеличению вследствие это­го продолжительности фазы «плато» потенциала действия кардиомиоцита. В результате сократи мость миокарда повышается. Рост сократимости миокарда в ответ на возбуждение β-адренорецепторов сопровождается значительным повышением потребления миокардом кислорода. Поскольку на­копление цАМФ вызывает увеличение входящего кальциевого тока, возрастает и скорость спонтан­ной диастолической деполяризации в клетках сину­сового узла, то есть увеличивается частота сердеч­ных сокращений (ЧСС). При этом уменьшается продолжительность диастолы сердца [23, 24].

В условиях постоянной гемодинамической (и иной) перегрузки сердца происходит длительная гиперактивация САС, которая становится уже не адаптивным, а патогенетическим механизмом. «Не­желательные» эффекты длительной активации САС заключаются в следующем:

  1. Происходит дополнительная (помимо основ­ного патологического процесса) гибель кардиомиоцитов в результате некроза (за счет перегрузки каль­цием и угнетения митохондрий) и апоптоза.
  2. Увеличение ЧСС способно непосредственно негативно влиять на работу сердца при ХСН, неза­висимо от развития ишемии миокарда и нарушений ритма сердца. В норме при увеличении ЧСС сила сокращений возрастает, а в пораженном сердце происходит дальнейшее снижение сократительной способности миокарда.
  3. Провоцируется ишемия вне зависимости от со­стояния коронарного русла.
  4. Вызываются нарушения ритма сердца.
  5. Стимулируется секреция ренина, снижается почечный кровоток, задерживается жидкость вслед­ствие повышения реабсорбции натрия.

Все эти открытия послужили основанием для раз­работки и применения нового класса лекарств — β-адреноблокаторов (БАБ). Современную кардио­логию невозможно представить без препаратов этой группы. За последние 50 лет были синтезиро­ваны более 100 БАБ, однако в клинической практи­ке нашли применение не более 30 препаратов [136].

Первый позитивный опыт применения БАБ у 6 больных ХСН был опубликован F.Wааgstein и соавт. еще в 1975 г. [161]. 80-е годы также озна­меновались серией классических исследований (норвежское с тимололом, ОМТ с метопрололом, ВНАТ с пропранололом, английское с соталолом), доказавших эффективность применения БАБ у больных, перенесших ОИМ. Особенно вы­раженное влияние БАБ оказывали на снижение частоты внезапной смерти, причем этот эффект был более выражен в подгруппах пациентов, пере­несших инфаркт миокарда и имевших симптомы ХСН [57, 71].

В 90-е годы были проведены несколько специаль­ных длительных плацебо-контролируемых, пра­вильно спланированных исследований, изучавших влияние БАБ на прогноз пациентов с ХСН. К 1994 г. были завершены два относительно небольших

протокола с кардиоселективными БАБ — метопрололом (МDС, 383 больных) и бисопрололом (СIBIS, 641 пациент) [8, 86, 160]. Уже в первом из них была показана способность метопролола на 34% снижать риск смерти или необходимость в пе­ресадке сердца у больных с декомпенсированной дилатационной кардиомиопатией. В исследовании СIBIS  с бисопрололом было зафиксировано сниже­ние риска смерти на 20%, хотя изменения не дос­тигли статистически значимой разницы с группой плацебо. Кроме того, достоверное улучшение было зарегистрировано только у пациентов с неишеми­ческой этиологией ХСН.

В 1997 г. было закончено Австралийско-новозе­ландское исследование с карведилолом у 415 боль­ных с умеренной ХСН на почве ИБС. Результаты вновь оказались положительными — достоверное снижение риска госпитализаций на 23% и обостре­ния течения ХСН плюс смертности на 26% (досто­верно) [14].

Еще более впечатляющими стали результаты USСР (US Саrvedilol Неаrt Fаilurе Рrоgrаm), опубли­кованные в 1996 г., показавшие, что прием карведилола (в дополнение к ИАПФ и диуретику) уже через 6 мес снижает количество смертельных исходов на 65% (в том числе внезапной сердечной смерти на 56%) [114].

После объединения результатов обоих исследова­ний в конце 1997 г. карведилол первым из БАБ был рекомендован в качестве основного средства лече­ния умеренной ХСН (до III функционального клас­са, ФК) в комплексе с ИАПФ и мочегонными.

Результаты двух наиболее крупных исследований с кардиоселективными БАБ бисопрололом (СIBIS II, 2647 пациентов) и метопролола сукцинатом (МЕRI-НF 3991 больной) доказали правомер­ность применения разных БАБ в комплексном ле­чении ХСН [46, 64, 69]. Селективные БАБ досто­верно снижали общую смертность (на 34% бисо- пролол и на 35% метопролол), внезапную (на 49% бисопролол и на 41% метопролол) и количество обострений ХСН и госпитализаций.

Уже в результате 6 исследований, в которых было обследовано более 9000 пациентов, в 1999 г. БАБ были рекомендованы в качестве основных препара­тов для лечения ХСН. Для сравнения, когда ИАПФ были признаны основными средствами лечения ХСН, было окончено лишь четыре исследования, охвативших менее 3000 больных.

На сегодняшний день завершено 35 плацебо-контролируемых исследований, включивших более 22 000 больных ХСН, результаты которых застави­ли признать эти препараты одними из наиболее перспективных как для профилактики развития, так и для лечения ХСН.

Результаты многочисленных исследований (СIBIS, СIBIS-II, МЕRIT-НF, US Саrvedilol Неаrt Fаilure Тriаls Рrоgram, СОРЕRNIСUS и др.) убеди­тельно продемонстрировали, что дополнительное назначение БАБ к ИАПФ не только улучшает гемодинамические показатели и клинические симпто­мы ХСН, но и снижает риск госпитализаций по по­воду сердечной декомпенсации (на 41%; метаана­лиз, n=3023), риск смерти (на 30-35%) и общий риск смерти и госпитализаций у больных ХСН (на 25-30%; метаанализ, n=13 000) (табл. 2) [24, 27,49, 69, 85, 114, 116, 149].

Особого внимания среди БАБ заслуживает карве­дилол. Препарат является неселективным адреноблокатором, обладающим β- и α1-адреноблокирующим эффектом. Кроме того, карведилол способен оказывать вазодилатирующий, антиоксидантный, противовоспалительный (снижение уровней фак­тора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлей­кинов 6-8, С-пептида), антипролиферативный и антиапоптический эффекты [105, 167].

Благодаря антиоксидантной активности карведилол может блокировать экспрессию нескольких ге­нов, в частности IСАМ-1. Белок этого гена являет­ся ключевой адгезивной молекулой, ответственной за прикрепление нейтрофилов к эндотелиальным и гладкомышечным клеткам. Карведилол, ингибируя экспрессию этого гена (IСАМ-1), подавляет ин­фильтрацию нейтрофилов в ишемизированных участках миокарда, что является составной частью кардиопротекторного эффекта препарата.

Высокую антиишемическую эффективность дан­ного препарата подтвердили в исследованиях СНАРS (Саrvedilol Неаrt Аttаск Рilot Study), САРRIСОRN (САrvedilol Роst InfaRct Survival СОntRоl in Left Ventricular DysfunctioN) [30, 42, 139].

Особого внимания заслуживают результаты ис­следования СНRISTMAS (Сarvedilol hibernation reversible  ischaemia trial, marker of success), которые впервые продемонстрировали возможность «вклю­чения» в функционирование значительных по объ­ему зон гибернированного миокарда на фоне дли­тельного приема карведилола у больных с хрони­ческой коронарогенной систолической дисфунк­цией ЛЖ [29, 81, 112].

   
Сочетание в карведилоле именно выраженных β- адреноблокирующих и антиоксидантных свойств стало основным мотивом для планирования муль­тицентрового исследования USСР (US Саrvedilol Неаrt Fаilurе Рrоgram), ставшего первым в ряду масштабных (свыше 1000 человек) исследований воздействия БАБ у пациентов с ХСН [114]. Следует подчеркнуть, что ни в одном из многоцентровых исследований, изучавших эффекты различных средств фармакотерапии ХСН, не было зарегистри­ровано столь существенного улучшения выживаемос­ти больных.

В исследование СОРЕRNICUS (2287 пациентов с тяжелой СН) терапия карведилолом приводила к уменьшению смертельных исходов на 34% [165]. Результаты этого исследования позволили офици­ально позиционировать карведилол в качестве пре­парата выбора у эуволемичных больных с тяжелой СН и критически сниженной ФВ ЛЖ. Кроме того, сравнительный анализ показал, что степень сниже­ния риска смерти у клинически тяжелых пациен­тов в исследовании СОРЕRNICUS (годичная смертность в группе плацебо — 18,5%) оказалась практически идентичной таковой у менее тяжелых больных в исследованиях CIBIS II и МЕRIТ-НF (годичная смертность в группе плацебо — 13,2 и 11% соответственно) [75]. Это позволило утверж­дать, что расчетный показатель количества смер­тельных исходов, предотвращаемых в результате лечения 1000 пациентов в течение года, у карведилола значительно выше (71), чем у метопролола СR/ХL (38) и у бисопролола (41) [165].

Мультицентровое исследование СОМЕТ явилось первым прямым сравнительным испытанием влия­ния карведилола и метопролола при ХСН. Сравни­вались эффекты препаратов на выживаемость при использовании их в дозах, обеспечивающих экви­валентный антиадренергический эффект. Согласно полученным результатам карведилол на 17% эф­фективнее метопролола снижал риск смерти. Это обусловило средний «выигрыш» в расчетной про­должительности жизни на 1,4 года в группе карведилола при максимальной продолжительности на­блюдения пациентов до 7 лет [130].

В исследовании, выполненном автором, совмест­но с к.м.н. Е.В. Онищенко, Н.А. Солобюковой, Е.С. Рей, были изучены эффекты карведилола, применяемого в высоких терапевтических дозах (100 мг/сут) у 146 больных с ХСН (II А-Б стадии, II- III ФК NYНА, ФВ ЛЖ <45%) [3, 4, 6]. Было выяв­лено значительное улучшение качества жизни па­циентов с ХСН (в начале исследования у 60,95% больных был диагностирован III ФК NYНА, а к концу наблюдения состояние 81,3% пациентов со­ответствовало I ФК), 5-летняя выживаемость участ­ников составила 88%, повторные госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН не требовались 81% больных [3, 4, 6].

В настоящее время карведилол стоит в ряду самых эффективных препаратов из класса БАБ, применяе­мых при лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний, и в первую очередь ХСН.

Сегодня БАБ являются одними из главных средств для лечения ХСН со сниженной систолической функ­цией сердца. БАБ должны применяться у всех боль­ных ХСН с ФВ <40%, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Тяжесть деком­пенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если САД исходно больше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли
в определении противопоказаний к назначению дан­ной группы препаратов
(класс рекомендаций I, уро­вень доказательности А).

Еще одной группой препаратов, оказывающих нейромодулирующее действие, и прочно занявших одно из ведущих мест в лечении ХСН, стали блокаторы альдостерона или минералокортикоидных ре­цепторов (АМР). Выделение альдостерона и начало изучения его роли в поддержании водного гомео­стаза и артериального давления относится к началу 60-х годов ХХ в. [87, 141]. Было установлено, что усиление биосинтеза альдостерона корковым веще­ством надпочечников связано с гиперреактив­ностью РААС и стимулируется АII и АIII. Альдостерон регулирует постоянство электролитного балан­са организма. На уровне дистальной части каналь­цев нефрона альдостерон в обмен на выделение ка­лия активно реабсорбирует натрий, который увле­кает за собой воду. Это приводит к увеличению объ­ема циркулирующей крови и преднагрузки, а гипокалиемия — к развитию желудочковых аритмий [44, 45, 102, 132].

Важным шагом явилось открытие феномена «ускользания альдостерона» при длительном лече­нии ИАПФ. Этот феномен лежал в основе умень­шения эффективности ИАПФ. Феномен «усколь­зания альдостерона» при длительном лечении ИАПФ был доказан в ходе крупного многоцент­рового исследования RESOLVD (Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction Study) [96, 125].

На сегодняшний день единственным крупным рандомизированным исследованием эффектов ан­тагонистов альдостерона является RALES (Randomized Aldactone Evaluation  Study, 1663 больных с ФВ ЛЖ <35%, длительность 2 года). В этом иссле­довании, выполненном в конце 90-х годов, приме­нение спиронолактона статистически значимо улучшало ФК ХСН, достоверно снижало относи­тельный риск смерти на 30% и частоту госпитали­заций — на 35% [129].

Доказательства эффективности использования эплеренона (препарата, селективного в отношении минералокортикоидных рецепторов) основыва­ются на результатах двух крупных исследований ЕРНЕSUS (Ерlеrеnоnе Роst-АМI Неаrt Fаilurе Еffi-сасу аna Survival Trial) и ЕМРНАSIS-НF (Ерlеrеnоnе in Mild  Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure). В исследовании ЕРНЕSUS (6632 больных с перенесенным инфарктом миокарда и ФВ ЛЖ <40%) назначение эплеренона на 3- 14-е сутки заболевания позволило снизить относи­тельный риск смерти на 15%. В исследовании ЕМРНАSIS-НF  (2737 пациентов со II ФК по NYНА) терапия данным препаратом в дозе 50 мг в сутки привела к 27% снижению риска сердечно­сосудистой смерти и уменьшению на 42% риска госпитализаций вследствие ухудшения СН [127, 128, 168]. Все эти благоприятные эффекты эпле- ренона были получены на фоне уже назначенной терапии БАБ и ИАПФ. Последний метаанализ продемонстрировал способность АМР снижать риск смерти (на 21%) и госпитализаций в связи с декомпенсацией (на 38%) и у больных с более ран­ней ХСН I-II ФК, однако при этом в 1,78 раза уве­личивается риск гиперкалиемии.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Се­годня для лечения ХСН рекомендованы кандесартан, валсартан и лозартан. В исследовании ELIТЕ II (Еvalution of Losartan In The Elderly) впервые было продемонстрировано, что лосартан в суточной дозе 50 мг незначительно и недостоверно уступал каптоприлу в суточной дозе 150 мг по влиянию на прогноз пациентов с декомпенсацией и имел луч­ший профиль переносимости [126]. Позже было доказано, что лоcартан в суточной дозе 100 мг мо­жет предупреждать развитие ХСН, в том числе у больных с диабетом и нефропатией. Это обуслови­ло возможность применения данного препарата для профилактики декомпенсации сердечной дея­тельности (класс рекомендаций IIА, степень дока­зательности В) [22].

Результаты плацебо-контролируемых исследо­ваний Val-НеFТ (Vаlsartan Неаrt Fаilure Тriаl) и СНАRМ-Аddеd (Тhе Саndеsаrtаn in Неаrt Fаiklure: Аssеssment оf Rеduction in Mortality and Morbidity) (7600 больных с умеренной и тяжелой ХСН) по­казали, что присоединение валсартана (Val-НеFТ) и кандесартана (СНАRМ-Аddеd) к стандартной терапии ХСН приводит к уменьшению симптомов ХСН, улучшению качества жизни и снижению риска госпитализаций, обусловленных прогрес­сированием ХСН, на 24 и 17% соответственно [35, 97].

Кроме того, в исследовании СНАRМ-Аdded было выявлено снижение риска кардиоваскулярной смерти в среднем на 16% в результате применения кандесартана. Снижение риска смерти составляло 33% после первого, 20% после второго и 12% после третьего года наблюдения [97]. Еще одно плацебо- контролируемое исследование СНАRМ-Аlternative (2028 пациентов с ФВ ЛЖ <40%) показало, что ис­пользование кандесартана приводит к уменьшению риска госпитализаций, обусловленных прогресси­рованием ХСН, на 23% [60].

Значительный интерес представляют данные, по­лученные в ходе вторичного анализа, об эффектах валсартана у больных, не получавших ИАПФ в свя­зи с их непереносимостью [92]. Валсартан на 33% снижал риск смерти и на 44% риск смерти и повтор­ных госпитализаций у декомпенсированных паци­ентов, даже превосходя по этим показателям канде- сартан.

Результаты исследований АТLАS (Аssеssment оf Тrеаtment with Lisinopril And Survival) и НЕААL (Неаrt Fаilure Endpoint evaluation of Angiotensin II Antagonist Losartan) показали, что положительные эффекты являются дозозависимыми и еще раз подтвердили необходимость достигать целевых доз при использовании блокаторов РААС [83, 119]. Несмотря на положительные эффекты, БРА в пос­ледних рекомендациях ЕSС 2012 г. потеряли место в группе препаратов первого ряда для лечения ХСН. В настоящее время их рекомендуют использовать как альтернативу ИАПФ в случаях непереносимос­ти последних.

В рекомендациях ЕSС 2012 г. по лечению ХСН появился новый препарат — ивабрадин — ингиби­тор If-каналов в синусовом узле. Основным извест­ным клиническим эффектом препарата является замедление ЧСС у пациентов с синусовым ритмом. Введение ивабрадина в группу фармпрепаратов, ре­комендованных при ХСН, было обусловлено ре­зультатами исследований SHIFТ (Sуstolyc Неаrt fаilure treatment with the If inhibitor ivabradine trial) и

ВЕАUТIFUL (МоrВiditу-mоtrаlitу ЕvАlUаТiоn of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricular dysfungtion).

В исследовании ВЕАUТIFUL (10 917 больных ИБС с ФВ ЛЖ <40%) была подтверждена безопас­ность применения ивабрадина [50]. А в исследова­нии SHIFT (6588 пациентов II-IV по NYНА, ФВ ЛЖ <35%) присоединение ивабрадина к стандарт­ной терапии ХСН (диуретик, ДИГ, ИАПФ, АМР и БАБ) способствовало не только улучшению функ­ции ЛЖ и качества жизни больных, но и уменьше­нию риска кардиоваскулярной смерти и количества госпитализаций в результате прогрессирования ХСН на 18% [146].

Наиболее значительные изменения в наших представлениях о СН произошли за последние 50 лет. По мере изучения патогенеза ХСН стало оче­видным, что пути активации нейрогуморальных систем значительно сложнее, чем это представля­лось. Было установлено, что повышение локаль­ного синтеза гормонов приводит к активации про- воспалительных цитокинов и протоонкогенов, об­ладающих целым рядом негативных эффектов.

В крови больных ХСН, независимо от ее этиоло­гии, было обнаружено повышение активности та­ких провоспалительных цитокинов, как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-I (ИЛ- I), интерлейкин-6 (ИЛ-6). Также были выявлены изменения функционирования гранулоцитарно- моноцитарного колониестимулирующего фактора роста (G-СSF- grаnulосуtе-соlоnу stimulating factor), ядерного транскрипционного фактора кВ (NF-кВ — nuclear factor кВ) и многих других факто­ров [1, 5, 21].

Результаты дальнейших исследований позволили сформулировать «иммуновоспалительную концеп­цию» патогенеза ХСН, согласно которой существу­ет несколько взаимосвязанных компонентов им­мунной системы. В настоящее время в патогенезе ХСН доказана роль провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-I, ИЛ-α), молекул адгезии, аутоанти­тел, эндотелинов, хемокинов (белков, индуцирую­щих миграцию моноцитов в миокарде), неоптери- на, белков теплового шока, оксида азота и других компонентов оксидативного стресса и т.д. [5, 13,15, 21, 65, 80, 88, 93, 95, 138].

Большой интерес исследователей в связи с разви­тием и прогрессированием ХСН вызвал ФНО-α (кахексин). В результате взаимодействия ФНО-α с рецепторами происходит модулирование актив­ности цитокинов, индукция факторов транскрип­ции NК-кВ, АР-I), широкого спектра медиаторов (ИЛ-I, ИЛ-6, простагландинов, факторов актива­ции тромбоцитов, факторов роста) и гормонов (ад­реналин) [17, 43, 95, 156].

Результаты экспериментальных исследований продемонстрировали обратимое кардиодепрессивное действие ФНО-α и ИЛ-Iβ, проявляющееся главным образом нарушением сократительной спо­собности сердечной мышцы in vivo  при введении интактным животным и in vitro на моделях изоли­рованного сердца и в культуре кардиомиоцитов [43, 122].

На протяжении нескольких лет повышенный интерес был прикован к процессам апоптоза кле­ток, которые рассматривались в качестве одного из ведущих механизмов развития ХСН. Особое внимание уделялось молекулам Fаs-лиганда, представляющих собой систему сигнальных моле­кул апоптоза [103, 122, 166]. Было установлено, что поверхностный клеточный рецептор апоптоз-сигнальной системы Fаs/АРО-I проявляет значитель­ное сродство к ФНО-α, а растворимая форма дан­ного рецептора (sFаs/АРО-I) увеличивается в плазме крови больных с ХСН. При этом уровень sFаs/АРО-I повышается уже на ранних стадиях pазвития ХСН, и данный процесс может быть адаптационным. Показано, что sFаs/АРО-I спосо­бен блокировать апоптоз в результате ингибирова­ния Fаs/АРО-I и его специфического лиганда [103, 140, 166].

Внедрение методов молекулярной биологии способствовало развитию новых подходов к изуче­нию механизмов, ответственных за развитие и прогрессирование СН [78]. Так, в 1990 г. в лабо­ратории под руководством  J.G. Sеidman была впервые установлена молекулярная причина се­мейной (наследственной) гипертрофической кардиомиопатии — миссенс мутация (missense mutation) в гене, кодирующем тяжелую цепь кардиаль­ного β-миозина [56]. Это открытие определило направление дальнейших поисков, позволивших открыть широкий спектр различных мутаций в ге­нах, кодирующих различные белки, которые при­водили к развитию как гипертрофической, так и дилатационной кардиомиопатии [20, 70].

Совсем недавно был открыт новый тип регулиро­вания, функционирующий при ХСН — эпигенети­ческий (ерigenetics) [59]. Эпигенетическое регули­рование отличается от большинства наследствен­ных геномных механизмов. В основе большинства последних лежат функционирование транскрипци­онных факторов, взаимодействующих с ДНК, и альтернативный сплайсинг, которые «разрешают» синтез различных изоформ протеинов за счет изме­нения информации, закодированной в эксонах ге­номной ДНК. Эпигенетические механизмы моди­фицируют более поздние ступени пролифератив­ных сигнальных путей — метилирование цитозина в геномных ДНК, ацетилирование гистона (низкомо­лекулярного белка, связанного с ДНК), ингибиро­вание трансляции РНК с помощью небольших по­следовательностей РНК, названных микроРНК (microRNAs) [16, 133, 134].

В настоящее время установлено, что изменение процессов метилирования цитозина лежит в основе некоторых наследственных форм ГКМП [133, 134], а ацетилирование гистона способно модифициро­вать гипертрофию миокарда [16, 155]. Все эти от­крытия показали возможности регулирования фор­мирования гипертрофии с помощью микроРНК. С помощью коротких сегментов РНК (т.н. small-interfering (si) RNAs) можно блокировать определен­ные гены и тем самым предотвращать развитие па­тологической гипертрофии.

Современные открытия уже не позволяют рас­сматривать патогенез СН только лишь с точки зре­ния механической структуры полостей и клапанов сердца, сосудистого русла, нейрогуморального контроля их функций. В настоящее время следует говорить о нарушениях на клеточном, субклеточ­ном и молекулярном уровнях, с вовлечением регу­ляции на генетическом уровне при развитии и прогрессировании данного синдрома. Эти направ­ления представляются принципиально важными не только в свете представлений патогенеза ХСН, но и могут быть мишенями для терапевтического воз­действия. Однако это вопросы будущего. А что же мы имеем на сегодняшний день?

В 2012 г. были опубликованы обновленные реко­мендации ЕSС по диагностике и лечению острой и хронической СН, а также национальные рекоменда­ции Ассоциации кардиологов Украины и Украин­ской ассоциации специалистов по сердечной недос­таточности [2, 98].

Согласно данным рекомендациям в перечень фармакологических средств, предусмотренный для всех пациентов с систолической СН II- IV ФК по NYНА, вошли [2, 98];

  • ингибиторы АПФ;
  • бета-адреноблокаторы;
  • антагонисты минералокортикоидных/альдо- стерона рецепторов.

К препаратам второго ряда, т.е. рекомендован­ным для применения у определенных больных с систолической СН, отнесены:

  • блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
  • ивабрадин;
  • дигоксин (и другие сердечные гликозиды);
  • комбинация гидралазина с изосорбида динит­ратом;
  • препараты омега-3 ПНЖК.

Отдельно в рекомендациях приведена группа ди­уретических препаратов [2, 98].

Кроме расширения групп используемых препара­тов, в рекомендациях 2012 г. несколько изменены трактовки роли отдельных классов фармакологи­ческих средств в стратегии лечения СН. В частнос­ти, использование ИАПФ и БАБ рекомендуется у всех больных с симптомной ХСН (NYНА  II-IV ФК) и ФВ <40% с целью снижения риска госпитализа­ций и преждевременной смерти.

В отношении АМР (эплеренона, спиронолактона) в обновленных рекомендациях указано, что данный класс лекарственных препаратов показан всем пациентам с симптомной ХСН (NYНА  II-IV ФК) и ФВ <35% в дополнение к лечению ИАПФ (или БРА) и БАБ с целью снижения риска госпита­лизаций по поводу СН и преждевременной смерти. В 2012 г. перечень стандартных средств, рекомен­дуемых ЕSС для терапии систолической ХСН, был расширен за счет ивабрадина, который в настоящее время показан к назначению больным с симптомной ХСН (NYНА  II-IV ФК), ФВ <35% и синусовым ритмом в тех случаях, когда ЧСС у пациента сохра­няется на уровне >70 в мин.

Отдельно следует остановиться на дигоксине, ко­торый рекомендован к использованию у больных с ХСН при постоянной или персистирующей фиб­рилляции предсердий с целью достижения контро­ля частоты сокращения желудочков при неперено­симости БАБ или их недостаточной эффективнос­ти. У пациентов с ХСН, систолической дисфункци­ей ЛЖ и синусовым ритмом дигоксин может быть назначен как дополнительное средство на фоне применения ИАПФ (БРА), АМР и БАБ (либо при непереносимости последних) для снижения риска госпитализации [98].

Все просто и доступно. Пять групп препаратов из 9 рекомендованных относятся к нейромодулирую­щим и, следовательно, способны улучшать прогноз больных с систолической ХСН.

Однако согласно последним данным (АRIС study of the NHLBI, 2014 г.) в США 1- и 5-летняя леталь­ность от ХСН у представителей белой расы состав­ляет 22 и 42,3% [58]. Иными словами в одной из са­мых развитых стран мира за 1 год после постановки диагноза умирает каждый пятый, а через 5 лет — поч­ти половина больных с СН. Почему же результаты те­рапии ХСН остаются не столь обнадеживающими, как можно было ожидать? Обсуждению этого вопро­са будет посвящена вторая часть статьи.

 

Передрук матеріалів сайту вітається , при наявності прямого гіперпосилання (hyperlink) без редіректа на http://www.webcardio.org.
Система Orphus Якщо ви знайшли помилку, видiлiть її мишкою та натисніть Ctrl+Enter

Теми

 Ваша оцінка нашого сайту нам дуже важлива. Знайдіть нас і тут:

WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

ТЕМА ДНЯ 

Новий біомаркер для серцевої недостатності.

Новий протеїн допоможе  лікарям діагностувати пацієнтів, що мають ризик СН,  ще до появи симптомів.

  >>>