Rss для Webcardio.org WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

Електронний науково-практичний журнал про кардіологію
21.10.2018

«Компания Alvogen была создана в 2009 году и всего за несколько лет сделала огромный прорыв в фармацевтической индустрии. Успех компании обеспечили инновационная бизнес-модель, динамичное развитие и фокус на результат.

«Фармацевтична фірма «Дарниця»

STADA CIS

Компанія Берлін-Хемі, підрозділ компанії Менаріні Груп. Менаріні Груп

Gedeon Richter

24.06.2011 17:05
Версія для друку
  • RSS

Хроническая сердечная недостаточность: алгоритм рациональной фармакотерапии.часть 1 

Статья № 96. Хроническая сердечная недостаточность: алгоритм рациональной фармакотерапии.часть 1.

Бобров В.А.,Давыдова И.В. Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л.Шупика

Ключевые слова: сердечная недостаточность, диагностические критерии, лечение

Сердечная недостаточность (СН) является одной из наиболее важных проблем здра-воохранения всех развитых стран мира, так как у 1,5-2% населения имеются ее признаки. Проблема распространенности хронической СН (ХСН) во многом определяется увеличением продолжительности жизни людей, то есть «старением» населения планеты. В странах Западной Европы ХСН встречается у 2,9-3,9% населения. Показатель распространенности СН зависит от возраста пациента и увеличивается с каждым десятилетием жизни. В возрастной группе 25-34 года он составляет 0,02 на 1000 населения, от 45 до 54 лет – 2,1, а от 75 до 84 лет – 54 случая на 1000 населения.

На сегодняшний день своевременное и адекватное применение фармакотерапии у больных с ХСН приводит, наряду с улучшением качества жизни, к снижению смертности. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, разработанным Европейским обществом кардиологов, Ассоциацией сер-дечной недостаточности и Европейским обществом медицины интенсивной помощи (2008), лечение больных СН должно проводиться в таких направлениях:

1. Мероприятия, направленные на предупреждение развития новых повреждений миокарда: отказ от курения, уменьшение массы тела у больных с ожирением, контроль АГ, гиперлипидемии и СД, отказ от приема алкоголя.

2. Мероприятия по стабилизации баланса жидкости: пациенты должны ограничить суточное потребление соли до умеренного уровня (менее 3 г) и ежедневно контролировать массу тела, чтобы своевременно обнаружить задержку жидкости.

3. Мероприятия по улучшению физического состояния: пациенты с СН не должны ограничивать свою физическую активность, их следует приобщить к выполнению умерен-ных физических нагрузок с целью предупреждения и торможения ухудшения функциональ-ной активности.

4. Мероприятия для определенной категории больных: – контроль частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий и другими суправентрикулярными тахикардиями; – антикоагулянтная терапия у больных с фибрилляцией предсердий или эпизодами тромбо-эмболии в анамнезе (возможно, и у пациентов высокого риска); – коронарная реваскуляризация пациентов со стенокардией, особенно с жизнеспособным гибернирующим миокардом.

5. Исключение факторов, способствующих прогрессированию заболевания, в том чис-ле и приема некоторых лекарственных средств. Медикаментозное лечение больных СН не может быть курсовым, а предполагает по-жизненный прием препаратов.

Врачу необходимо выбрать наиболее эффективное и хорошо переносимое лекарственное средство среди различных классов препаратов. Более того, и среди одного класса, например, В-блокаторов, ингибиторов АПФ, имеются различия по до-полнительным фармакологическим эффектам.

Основными группами лекарственных средств, используемых при лечении больных с ХСН со сниженной систолической функцией левого желудочка, являются следующие: 1) Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл). 2) β-блокаторы (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, небиволол). 3) Антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон, эплеренон). 4) Антагнисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (кандесартан, валсартан). 5) Комбинация гидралазина с изосорбидом-динитратом. 6) Сердечные гликозиды (дигоксин). 7) Диуретики.

 

Все лекарственные средства применяются согласно классификации и рейтинговой оценке пользы или эффективности, а также уровня доказательности (табл. 1).

   Классификация и рейтинговая оценка пользы или эффективности рекомендованной
процедуры и/или метода лечения, а также уровни доказательности

 

Класс I

Польза >>>риска

Должно быть выполнено

Класс Iа

Польза >>риска

Целесообразно выполнено

Класс IIb

Польза ≥ риска

Можно

рассмотреть выполнение

Класс III

Польза ≤ риска

Не должно быть выполнено, поскольку бесполезно или вредно

Уровень А

Множественные (> 5) исследования. Всеобщее согласие о пользе методики

Вмешательство рекомендовано как полезное/эффективное Обосновано множественными рандомизированными исследованиями или мета-анализами.

Вмешательство рекомендовано как видимо полезное/эффектив-ное. Обосновано несколько противоречивыми множественными рандомизированными исследованиями или мета-анализами.

Польза вмешательства недостаточно доказана. Обосновано сильно противоречивыми множественными рандомизированными исследованиями или мета-анализами.

От вмешательства нет пользы. Или возможен вред. Обосновано множественными рандомизированными исследованиями или мета-анализами.

Уровень В

Ограниченное                   число (3-5) исследований.

Вмешательство рекомендовано как полезное/эффективноеОбосновано единственным рандомизированным исследованием или нерандомизированными исследованиями

Вмешательство рекомендовано как видимо полезное/эффективное Обосновано единственным рандомизированным исследованием или нерандомизированными исследованиями.

Польза вмешательства недостаточно доказана. Обосновано сильно противоречивыми единственным рандомизированным исследованием или нерандомизированными исследованиями.

От вмешательства нет пользы или возможен вред. Ограниченные данные единственного рандомизированного исследования или нерандомизированных исследований.

Уровень С

Очень

ограниченное число (< 3) исследований

Вмешательство рекомендовано как полезное/эффективное На основании соглашения экспертов, исследовании отдельных случаев или общепринятых стандартов.

Вмешательство рекомендовано как видимо полезное/эффективное На основании соглашения экспертов, иссле-довании отдельных случаев или общепринятых стандартов.

Польза вмешательства недостаточно доказана. На основании соглашения экспертов, исследовании отдельных случаев или общепринятых стандартов.

От вмешательства нет пользы, или возможен вред. На основании соглашения экспертов, исследовании отдельных случаев или общепринятых стандартов.

Согласно данной классификации, группы лекарственных средств назначаются по следующему алгоритму в зависимости от функционального класса ХСН (табл. 2).

                          Алгоритм лечения больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ

ФК ХСН

ИАПФ

 

b-АБ

 

АА

АРА II

Г-ИСДН

Сердечные

гликозиды

Диуретики

Уровень

доказательств

I A

I A

I B

I А-B, IIa B

IIa A-B

IС, IIa B

I B

I

+

(+ после ИМ)

-

при непереносимости ИАПФ

-

(+ при ФП)

II

+

+

в комбинации с ИАПФ или без них

  • Альтер-натива ИАПФ, АРА при неперено-симости.
  • дополнение к ИАПФ/АРА при их недо-статочной эффек-тивности.
  • Афро-американцы (неэффективность ИАПФ/АРА

(+ при ФП, при улучшении на фоне
синусового ритма)

+ (при
задержке
жидкости)

III

+

+

+

(комбинации)

 

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Первым исследованием, доказавшим способность ИАПФ снижать смертность боль-ных с самой тяжелой ХСН (IV ФК), было CONSENSUS [3. Продемонстрировано, что ИАПФ эналаприл в дозе до 40 мг/сут при добавлении к традиционной терапии гликозидами и мочегонными препаратами снижал риск смерти (по сравнению с плацебо) у пациентов с тяжелой ХСН на 40% после 6 месяцев и на 31% после 12 месяцев лечения (4). После года наблюдения по этическим соображениям исследование было остановлено, и все больные были переведены на лечение ИАПФ. В 1999 г провели повторный анализ результатов 10-летнего снижения риска смерти под влиянием ИАПФ, который составил 30%. Было подсчи-тано, что эналаприл продлевал жизнь больных с тяжелой ХСН в 1,5 раза (5) Многочисленные исследования с ИАПФ подтвердили способность этой группы препаратов не только улучшать клиническое состояние, но и продлевать жизнь пациен¬тов с разразличными стадиями ХСН. В 1995 г. R. Garg и S. Yusuf сумми¬ровали имеющиеся данные в виде мета-анализа 32 контролирован¬ных исследований, включивших более 7000 пациентов. Было показано, что применение ИАПФ достоверно снижало на 23% риск смерти больных с ХСН [10]. Причем, положи¬тельное влияние ИАПФ на прогноз и выживаемость боль¬ных с ХСН проявляется уже в первые месяцы лечения: сни¬жение риска смерти в первые 3 месяца терапии составляет 44% (6).В проведенном мета-анализе были зафиксированы и другие по¬ложительные эффекты ИАПФ. Смертность от прогрессирующей ХСН снижается на 31%, сумма смертей и госпитализаций – на 35%. Даже летальность, не связанная напрямую с ХСН, имеет тенденцию, хотя и недостоверную, к снижению. Так, риск смерти от нару¬шений ритма сердца снижался на 9%, а летальность от острого инфаркта миокарда – на 18% (7) Основываясь на принципах медицины доказательств, к ос¬новным препаратам для лечения ХСН с полным правом могут быть отнесены лишь те ИАПФ, которые были проверены в длительных контролируемых исследованиях выживаемости больных с ХСН.

Эффективность (положительное воздействие на симптомы, качество жизни, прогноз больных с ХСН) и безопасность были доказаны для следующих ИАПФ – каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл,  лизиноприл.

    В таблице 3 приведены основные иссле­дования, доказывающие эффект ИАПФ у больных с различными стадиями ХСН. Хотя процент снижения смертности при лечении ИАПФ тем выше, чем тяжелее исходно больные, он сохраняется у пациентов с начальными стадиями ХСН. В классическом исследовании SOLVD prevention эналаприл не только снижал риск смерти больных с I ФК ХСН (на 8 %), но и на 57 % замедлял прогрессирование декомпенсации  (8)

Эффективность ИАПФ по снижению риска смерти при ХСН

Протокол

Препарат

ФК ХСН

Риск смерти

CONSENSUS []

Эналаприл

III-IV

-31%

AIRE  9

Рамиприл

III

-27%

SAVE 10 

Каптоприл

II-III

-21%

SOLVD (t) []

Эналаприл

II

-17 %

ATLAS

Лизиноприл

II – III

- 15 %

TRACE 11

Трандолаприл

II – III

- 22 %

ИАПФ следует назначать в обязательном порядке всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от функционального класса (за исключением случаев противопоказаний и непереносимости). С точки зрения рациональной фармакотерапии следует обратить внимание на не-которые фармакологические особенности иАПФ. В целом ряде исследований было показано, что применение аспирина, индометацина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) снижает анти-гипертензивное действие иАПФ, уменьшает их положительное влияние на гемодинамику и ухудшает прогноз заболевания. Наиболее убедительные доказательства отрицательного взаимодействия иАПФ и аспи-рина были получены в ретроспективном анализе результатов исследования HOPE (12) . Аналогичные данные были получены в многоцентровом исследовании SOLVD: отмечено уменьшение кардиопротективного действия эналаприла у больных с ХСН при совместном его применении с аспирином (13) Предполагают, что НПВС и пролекарственные формы иАПФ, в частности эналаприла малеат, могут конкурировать в процессе печеночного метаболизма (оба препарата проходят стадию гидролиза под действием неспецифических эстераз, активность которых не зависит от возраста, пола и не может быть увеличена приемом повторных доз препарата) (14). Известно, что Лизиноприл не требует дополнительной активации путем биотрансформа-ции молекулы в печени, не взаимодействует с алкоголем и лекарственными веществами, метаболизирующимися в печени. Лизиноприл не связывается с белками плазмы крови (кроме ангиотензинпревращающего фермента) и не изменяет фармакокинетику других препаратов, поэтому может применяться в составе комбинированной терапии одновременно с сердечными гликозидами, антикоагулянтами, антиаритмическими средствами и др. Исходя из вышеперечисленных данных, можно сделать вывод, что лечение лизиноприлом сопровождается меньшим риском аспирин-индуцированного снижения эффективности иАПФ , что делает предпочтительным применение лизиноприла при необходимости прове-дения комбинированной терапии иАПФ с аспирином с точки зрения рациональной фарма-котерапии. Необходимо стремиться к достижению целевых доз препаратов, которые соответст-вуют дозам, применяемым в многоцентровых исследованиях, и доказали существенное влияние на выживаемость и другие прогностические показатели. Поддерживающая доза ИАПФ должна совпадать с целевой, а если в силу различных причин ее достичь не удалось, то с максимально приближенной к ней.

 

В таблице 4 приведены начальные и целевые дозы ИАПФ, рекомендуемые при ХСН.

Дозы ИАПФ, используемые для лечения хронической сердечной недостаточности

Препарат

Начальная доза, мг

Целевая доза, мг

Каптоприл

6,25 - 12,5

три раза в день

50 – 100

Эналаприл

 

2,5

два раза в день

10 – 20

Лизиноприл

 

2,5 - 5

один раз в день

20 – 35

Рамиприл

2,5 один раз в день

5

Трандолаприл

0,5 один раз в день

4

 

В таблице 5 приведены данные дифференцированного применения наиболее часто-назначаемых ИАПФ, с учетом их различных фармакологических свойств.

Дифференцированное применение ИАПФ в зависимости от их фармакологических свойств (15) 

Клиническая ситуация

Эналаприл

Лизиноприл

ХСН IV ФК (ренальная дисфункция)

+

-

Выраженное нарушение функции печени

-

+

Ожирение

-

+ (исследование TROPHY)

ХПН

+

-

 

Передрук матеріалів сайту вітається , при наявності прямого гіперпосилання (hyperlink) без редіректа на http://www.webcardio.org.
Система Orphus Якщо ви знайшли помилку, видiлiть її мишкою та натисніть Ctrl+Enter

Теми

 Ваша оцінка нашого сайту нам дуже важлива. Знайдіть нас і тут:

WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

ТЕМА ДНЯ 

Бета-блокатори під час вагітності та ризик вроджених вад розвитку.

Препарати цієї групи здатні проникати через плаценту  і показали тератогенні ефекти в деяких дослідженнях на тваринах, але їх зв'язок з ризиком вроджених вад розвитку у людини залишається спірним.

  >>>