Артериальная гипертензия связана с изменения­ми структуры микрососудистого русла, что проявля­ется повышением резистентности мелких сосудов, их жесткости, соотношения «просвет — стенка сосу­да», а также уменьшением количества капилляров.

Изменение количества капилляров связано с морфологией малых резистивных артерий. Умень­шение количества капилляров и увеличение соот­ношения «просвет — стенка сосуда» в малых ар­териях — процессы параллельные. У пациентов с артериальной гипертензией также происходят и изменения эластичности крупных артерий. В не­давних исследованиях показано, что наличие струк­турных изменений в малых резистивных сосудах связано с увеличением жесткости крупных сосудов и может способствовать повышению центрального артериального давления. Повышение соотношения «просвет — стенка сосуда» в малых резистивных ар­териях и повышение жесткости крупных артерий (увеличение скорости распространения пульсовой волны) выступают потенциальными предиктора­ми сердечно-сосудистых событий. Следовательно, улучшение микрососудистой структуры артерий и уменьшение артериальной жесткости являются це­лью терапевтического лечения пациента с артери­альной гипертензией.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция и блокаторы ренин-ангиотензиновой системы более эффективны по сравнению с диуретиками и бета- адреноблокаторами в отношении влияния на соот­ношение «просвет — стенка сосуда», а также способ­ствуют улучшению растяжимости крупных артерий и уменьшению центрального АД, что, в свою оче­редь, способствует улучшению прогноза у пациен­тов с артериальной гипертензией.

В классе дигидропиридиновых антагонистов кальция препараты имеют существенные фармако­логические различия.

Лерканидипин отличается от других дигидропиридинов, таких как амлодипин, фелодипин, нифедипин, самым высоким мембранным коэффи­циентом распределения (липофильностью) среди всех блокаторов кальциевых каналов, поэтому он лучше проникает в гидрофобные клеточные мем­браны, чем другие представители данного класса препаратов. Лерканидипин вызывает постепенную и пролонгированную релаксацию гладких мышц со­судов, что обеспечивает эффективное расширение периферических и коронарных сосудов и приводит к стойкому снижению АД без клинически значимой рефлекторной тахикардии.

Высокая вазоселективность лерканидипина объ­ясняется особой «мембраноконтролируемой» фарма­кокинетикой (сосудорасширяющее и, соответствен­но, антигипертензивное действие препарата зависит именно от концентрации его в клеточной мембране, а не в плазме, как у других препаратов с плазменной фармакокинетикой) и высокой «толерантностью» к холестерину клеточных и внутриклеточных мембран. Считается, что повышенное содержание холестери­на внутри клеточных мембран снижает антигипер- тензивную эффективность блокаторов кальциевых каналов. Однако установлено, что лерканидипин обладает самым высоким фактором толерантности к холестерину. Он способен растворяться в клеточной мембране при любой степени выраженности ате­росклеротического поражения сосудов и оказывать блокирующее действие на кальциевые каналы.

Все это объясняет высокую эффективность лерканидипина у широкого спектра пациентов с любым (в том числе и высоким) уровнем сердечно-сосудистого риска и вызывает особый интерес к изучению в кли­нической практике сосудистых эффектов препарата.

С De Ciuceis с соавт. провели исследование по сравнению влияния лечения комбинацией лерканидипина с эналаприлом или лерканидипина с гидрохлортиазидом после 4 недель монотерапии лерканидипином на структурные изменения артерий сетчатки, количество капилляров, жесткость артерий.

В исследование было включено 20 пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. Все пациенты получали 20 мг лерканидипина на протяжении 4 недель. Далее пациенты были поде­лены на две группы: первая — получающие комби­нацию лерканидипина 20 мг и эналаприла 20 мг в день, вторая — получающие комбинацию леркани дипина 20 мг и гидрохлортиазида до 25 мг в день. Проводилось измерение офисного АД, суточное мониторирование АД, биохимический анализ кро­ви с определением липидного спектра крови, глю­козы, мочевой кислоты. Оценку морфологических изменений артериол сетчатки (соотношение «про­свет — стенка сосуда») проводили с помощью лазер­ной допплер-флоуметрии. Плотность капилляров кожи определяли с помощью капилляроскопии как количество капилляров на миллиметр квадратный. Оценку артериальной жесткости (растяжимости) проводили путем определения скорости распро­странения пульсовой волны с помощью аппланационной тонометрии и измеряли центральное артери­альное давление.

Результаты проведенного исследования пока­зали, что в группе пациентов, принимавших ком­бинацию лерканидипина и гидрохлортиазида, от­мечалось достоверное повышение уровня мочевой кислоты, в то время как в группе комбинации лерканидипина с эналаприлом отмечалось даже незна­чительное уменьшение концентрации мочевой ки­слоты в крови. В обеих группах лечения не отмечено достоверных различий в снижении офисного арте­риального давления и артериального давления при суточном мониторировании.

Морфологические изменения в артериолах сет­чатки в начале лечения не отличались в обеих груп­пах. Через 4 недели монотерапии лерканидипином толщина стенки и соотношение «просвет — стенка сосуда» значительно уменьшились. Через 6 месяцев на фоне комбинации лерканидипина с эналаприлом продолжали снижаться толщина стенки и соотноше­ние «просвет — стенка сосуда». На фоне комбинации лерканидипина с гидрохлортиазидом не происходи­ло дальнейшего уменьшения как толщины стенки, так и соотношения «просвет — стенка сосуда».

Общая плотность капилляров немного, хотя и недо­стоверно, увеличилась на фоне монотерапии лерканидипином. Однако через 6 месяцев на фоне комбинации лерканидипина с эналаприлом плотность капилляров достоверно увеличилась по сравнению с исходной, чего не наблюдалось в группе пациентов, принимавших комбинацию лерканидипина с гидрохлортиазидом.

Центральное систолическое АД достоверно сни­зилось на фоне монотерапии лерканидипином и про­должало снижаться в группе пациентов, принимав­ших комбинацию лерканидипина с эналаприлом. Через 6 месяцев на фоне комбинации лерканидипи­на с гидрохлоритазидом не выявлено достоверной разницы в снижении центрального систолического давления по сравнению с исходным или по сравне­нию с монотерапией лерканидипином.

Умеренное уменьшение жесткости артерий в виде снижения скорости распространения пульсо­вой волны отмечалось на фоне монотерапии лерка- нидипином, этот показатель продолжил уменьшать­ся и в группе пациентов, принимавших комбинацию лерканидипина с эналаприлом, в то время как дан­ных изменений жесткости артерий не наблюдалось в группе пациентов, принимавших комбинацию лерканидипина с гидрохлортазидом.

Данное исследование показало, что 4-недель­ное лечение лерканидипином в качестве монотера­пии способствует уменьшению соотношения «про­свет — стенка сосуда» с улучшением других показа­телей структуры артериол сетчатки. Также отмечено снижение центрального артериального давления без изменений плотности капилляров. Комбинация лерканидипина с эналаприлом способствовала даль­нейшему улучшению структуры артериол сетчатки, снижению центрального артериального давления и достоверному увеличению плотности капилляров. Комбинация лерканидипина с гидрохлортиазидом не способствовала ни изменениям в структуре стен­ки артериол сетчатки и капилляров, ни дальнейшему снижению центрального артериального давления.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция и блокаторы ренин-ангиотензиновой системы спо­собны уменьшать соотношение «просвет — стенка сосуда» в малых резистивных артериях, а ингибито­ры ангиотензинпревращающего фермента способ­ны увеличивать количество капилляров. Тиазидные диуретики способствуют отрицательным метаболи­ческим эффектам, увеличению уровня мочевой ки­слоты, что может иметь отрицательное влияние на структуру микрососудистого русла.

Разница в двух терапевтических подходах была свя­зана с изменениями центрального АД как следствием изменений эластичности крупных артерий и перифе­рического сопротивления в микрососудистом русле, включая малые резистивные артерии. Механизмы, способствующие повышению жесткости сосудистой стенки и ремоделированию малых артерий, включают повышение активности ренин-ангиотензиновой си­стемы с последующей активацией факторов роста.

Данные исследования подтверждают, что микрососудистые и макрососудистые изменения представ­ляют потенциальную терапевтическую цель в анти- гипертензивном лечении пациентов. Исследование показало, что дигидропиридиновый антагонист кальция лерканидипин в комбинации с ингибито­ром ангиотензинпревращающего фермента эналаприлом более эффективен по сравнению с комбина­цией лерканидипина с гидрохлортиазидом в плане улучшения микрососудистой структуры и снижения центрального артериального давления.

Список литературы

1. Carolina De Ciuceisa, Massimo Salvettia, Claudia Rossini et al. // Effect of antihypertensive treatment on microvascular structure, central blood pressure and oxidative stress in patients with mild essential hypertension // J. Hypertension. — 2014. — Vol. 3. — P. 565-57.