Статья № 64. Тревожные расстройства часто встречаются в общемедицинской практике у больных с соматическими заболеваниями: более чем у 20% пациентов, приходящих на врачебные консультации, наблюдаются клинически значимые симптомы тревоги. Однако в предъявляемых жалобах редко встречается само слово «тревога». Чаще можно услышать жалобы на беспокойство по мелочам, неуверенность, постоянную озабоченность своим будущим, чрезмерные опасения, ощущение постоянного ожидания, легко возникающее волнение, затруднения при засыпании или прерывистый сон, неприятные сновидения, раздражительность, невозможность концентрации внимания. Данные жалобы носят характер психических и напрямую указывают на наличие тревоги. Более сложными в дифференциальной диагностике являются жалобы соматического характера, такие как суетливость, головные боли напряжения, тремор, неспособность расслабиться, тахикардия, потливость, сухость слизистых оболочек, затруднения дыхания, тошнота, диспепсия, диарея, ознобы, стойкая слабость, перебои в сердце, чувство сдавления или сжатия в груди, повышение артериального давления (АД), спастические боли в животе, боли в спине и пояснице, миалгии, бледность или покраснение, «гусиная» кожа, зуд, крапивница, нарушение половых функций и др. [1]. Большая часть жалоб соматического характера обусловлена мышечным напряжением и вегетативной дисфункцией, что характерно для состояния тревоги.
Умение распознавать возможные соматические симптомы тревоги важно для врачей соматических специальностей, чтобы дифференцировать тревожные расстройства и соматические заболевания с учетом их частого сочетания друг с другом.
Диагностическими критериями генерализованного тревожного расстройства (F41.1) по МКБ-10 являются следующие.
1. Генерализованная стойкая тревога, не ограниченная какими-либо определенными обстоятельствами (или возникающая преимущественно при этих обстоятельствах).
2. Сопутствующие:
— опасения (страхи) за здоровье и свою жизнь, жизнь и здоровье близких, другие дурные предчувствия;
— моторное (мышечное) напряжение – суетливость, тремор, невозможность расслабиться;
— вегетативные и вегетативно-болевые симптомы.
3. Наличие симптомов большую часть дней в неделю в течение нескольких недель или месяцев [2].
В клинической практике нередко бывает, что при наличии психологических и соматических симптомов повышенной тревожности их число или длительность недостаточны для постановки определенного диагноза; тогда говорят о субсиндромальной тревоге. Часто она обусловлена высоким уровнем личностной тревоги. По нейрофизиологическим исследованиям у таких лиц отмечается тенденция к фоновому увеличению частоты пульса, АД, нарушениям работы сердца, а также большие сдвиги названных показателей при умственной деятельности и стрессе [3]. Вопрос о необходимости назначения фармакотерапии при субсиндромальной тревоге решается индивидуально, в отличие от клинически выраженных тревожных расстройств. Многочисленные исследования показали, что тревожные расстройства имеют многолетнее волнообразное течение, обостряясь после стресса. Через 5 лет спонтанная полная ремиссия отмечается лишь у 1/3 пациентов. В связи с этим становится понятным обязательное назначение противотревожной фармакотерапии.
Постоянно ведутся поиски наиболее эффективных препаратов для лечения тревожных расстройств. Известно, что в развитии тревоги участвуют нейрохимический и нейроэндокринный уровни: ГАМК-ергические, норадренергические, серотонинергические, гистаминергические системы, а также гормоны или пептиды наподобие кортикотропного рилизинг-гормона, связанные с кортикостероидными, нейростероидными гормонами, осью гипоталамус—гипофиз и холецистокинином. Этим объясняется столь широкий спектр фармакологических препаратов, применяющихся для купирования тревожных расстройств.
В начале XX в. для лечения тревоги и бессонницы использовали бромиды; в 40-е годы — этиловый спирт и его структурные аналоги, например Паральдегид и Хлоралгидрат; в 50-е гг. – барбитураты и производные пропандиола, включая Мепробамат. В 1960-е гг. появились бензодиазепины, которые до сих пор остаются наиболее часто назначаемыми препаратами [4]. В современной медицине, помимо последних, применяют также «малые» нейролептики, антидепрессанты и небензодиазепиновые анксиолитики. Остановимся на каждой из этих групп поподробнее.
Эффект от приема средств бензодиазепинового ряда при тревоге обусловлен торможением ЦНС через ГАМК-рецепторы. В относительно низких дозах они проявляют анксиолитические свойства, а в более высоких дозах — седативно-снотворные. Основываясь на разной степени доказательности проведенных исследований, а также на их фармакокинетических свойствах для каждого из препаратов, было выведено преимущественное показание. Так, например, Феназепам, Флуразепам, Темазепам и Триазолам используют чаще для лечения бессонницы в связи с выраженным гипнотическим эффектом.
Диазепам (Сибазон, Реланиум, Седуксен) эффективен при медикаментозном лечении ситуативной тревоги в дозировке по 5 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу можно увеличивать до 30 мг/сут. В случае генерализованного тревожного расстройства суточная доза может быть повышена с 15–30 мг до 40–50 мг. У некоторых больных стабильное улучшение наступает после 2–6 нед терапии, однако в большинстве случаев прекращение терапии приводит к рецидиву тревоги. В связи с этим рекомендуется сочетать психофармакотерапию с когнитивно-поведенческой психотерапией [4].
Очевидное преимущество эффективности и фармакокинетических параметров при лечении панических атак имеют Алпразолам и Клоназепам. Алпразолам назначают обычно по 2–6 мг/сут, разделяя на 3–4 приема. Рассмотрим основные проблемы, связанные с приемом Алпразолама. Он обладает более высоким риском развития зависимости, что приводит к более тяжелым рецидивам и выраженным симптомам отмены. Вследствие короткого периода полувыведения у некоторых больных в промежутках между приемами развиваются рецидивы тревоги. Несмотря на частый прием Алпразолама, больные могут испытывать значительный дискомфорт, когда эффект последней дозы проходит. Они постоянно следят за временем приема препарата и нередко самостоятельно увеличивают дозировку.
При использовании Клоназепама, благодаря более длительному периоду полувыведения, удается избежать вышеописанных проблем. Его суточная доза составляет 1–4 мг и делится на 2 приема, хотя терапевтический диапазон варьирует от 0,5 до 6,0 мг/сут. Недостатком терапии Клоназепамом по сравнению с Алпразоламом является более высокий риск развития депрессии [4].
Широкое применение бензодиазепинов в общемедицинской практике у больных с жалобами на тревогу и бессонницу обусловлено сочетанием эффективности и относительной безопасности. Однако в течение последних 20 лет участились случаи привыкания и злоупотребления. Действительно, при длительном применении даже терапевтических доз бензодиазепинов (6 мес и более) высок риск развития зависимости или синдрома отмены. Чаще всего зависимость вызывают препараты ярко выраженного, но кратковременного действия, такие как Алпразолам и Лоразепам. Ограничивают употребление бензодиазепинов также их многообразные побочные действия, такие как миорелаксация, дневная сонливость, атаксия, ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, синдром отдачи и уже упомянутые выше привыкание, лекарственная зависимость и синдром отмены [4].
До настоящего времени отсутствуют детально разработанные общепринятые рекомендации по тактике отмены длительно принимаемых бензодиазепинов амбулаторными пациентами. Для этих целей наиболее часто используется СИОЗС (триттико) [5]. В ГНЦС и СП им. В.П. Сербского было проведено исследование с применением атипичного нейролептика Эглека (Сульпирида) в качестве «терапии прикрытия» на период отмены и в последующем — заместительной терапии. Оказывая выраженное противотревожное действие уже в дозе 200 мг/сут, Эглек эффективно воздействовал на преобладающие тревожные нарушения как пароксизмального, так и генерализованного характера. Не менее важным представляется соматотропный и вегетостабилизирующий эффекты Эглека[6].
За счет своего выраженного анксиолитического и седативного эффекта в общемедицинской практике часто назначается еще один «малый» нейролептик – Тиоридазин (Сонапакс). Опыт применения в клинической практике, особенно амбулаторной, утвердил его прочное положение как средства, необходимого в лечении широкого круга тревожно-невротических расстройств. Несомненными показаниями к назначению Тиоридазина являются собственно тревожные расстройства, тревожно-фобические нарушения с различным содержанием фобий, соматоформные невротические расстройства, так называемые скрытые депрессии с сенесто-ипохондрическими и вегетативно-сосудистыми проявлениями, выступающие под маской вегето-сосудистой дистонии или разнообразных алгических синдромов. Суточная доза препарата может варьировать от 10 до 300 мг. В целом Тиоридазин хорошо переносится, однако при назначении высоких доз и длительном приеме возможны, хотя и крайне редко, проявления артериальной гипотензии, особенно ортостатической, которые имеют функциональный и обратимый характер [7]. Нейроэндокринные нарушения могут проявляться в виде прибавки в весе.
С середины XX в. в лечении тревожных расстройств все чаще используют антидепрессанты. Как показали многочисленные исследования, применение классических (трициклических) антидепрессантов (Амитриптилина, Имипрамина, Кломипрамина) дает более выраженный и стойкий клинический эффект. Более того, терапия антидепрессантами исключает возможность развития частых осложнений, возникающих при использовании анксиолитиков, — изменения толерантности, формирования лекарственной зависимости и синдрома отмены. Однако и в ней есть много сложностей — побочные эффекты. При необходимости использовать высокие дозы трициклических антидепрессантов длительными курсами (от полугода и выше) такие нежелательные явления, как чрезмерное успокаивающее действие, ослабление концентрации внимания, снижение скорости реакции затрудняют социальную и профессиональную, особенно интеллектуальную деятельность, учебу, создают ограничения в работе, требующей быстроты и точности действий (в том числе и управление автомобилем). Следует также отметить и то, что использование трициклических антидепрессантов невозможно при некоторых сопутствующих соматических заболеваниях (выраженная сердечно-сосудистая патология, заболевания предстательной железы, открытоугольная глаукома) [8, 9].
Антидепрессанты следующих поколений, в силу своего селективного воздействия, более безопасны при назначении больным с сопутствующими соматическими заболеваниями. В настоящее время наиболее часто применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: Флувоксамин, Флуоксетин, Тразодон, Циталопрам, Эсциталопрам, Пароксетин, Сертралин и др. В связи с тем, что терапевтический эффект антидепрессантов развивается лишь на 2–4-й неделе их применения, на практике при наличии у соматического пациента депрессивного расстройства и выраженной тревожной симптоматики примерно в 80% случаев врачи назначают одновременно и антидепрессант, и анксиолитик. Примерно в 75% случаев им является Бензодиазепин, что вызывает проблемы, связанные с его побочными действиями и фармакокинетического взаимодействия их друг с другом. Результатом проведенного во Франции исследования явился вывод о том, что совместное назначение СИОЗС и бензодиазепинов нецелесообразно, в связи с тем, что последние снижают антидепрессивный эффект. Исследователи предлагают в случае необходимости одновременного назначения СИОЗС и противотревожного препарата назначать небензодиазепиновый анксиолитик. Представителями данной группы являются Атаракс, Буспирон и Азофен.
Атаракс (Гидроксизин) является антагонистом гистаминовых рецепторов Н1. Применяется в дозе 25–100 мг/сут, разделенной на 3 приема. Преимуществами Атаракса является отсутствие зависимости и синдрома отмены. В связи с выраженным М-холиноблокирующим действием рекомендуется не назначать или с осторожностью назначать Атаракс больным с глаукомой, гипертрофией простаты, затруднением мочеиспускания, запором. Также препарат в течение 1-й недели понижает внимание и способность реагировать, что ограничивает его применение в амбулаторной практике.
Буспирон – частичный агонист 5-НТ1А-рецепторов, посредством чего он снижает круговорот серотонина. По степени эффективности монотерапии генерализованных тревожных расстройств он сравним с бензодиазепинами, но только при регулярном употреблении. Значительными преимуществами Буспирона являются отсутствие седативного действия, зависимости и симптомов отмены, а также наличие антидепрессивного эффекта, проявляющегося при приеме больших доз препарата. Препятствием к использованию является отсутствие регистрации препарата в России [4].
В результате длительных поисков наиболее оптимального препарата в Научно-исследовательском институте фармакологии РАМН создан новый селективный анксиолитик — Афобазол. Он препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК-рецепторе. Афобазол оказывает как анксиолитическое, так и легкое стимулирующее (активирующее) действие, чем выгодно отличается от своих предшественников. Уменьшение или устранение тревоги (озабоченности, плохих предчувствий, опасений, раздражительности), напряженности (пугливости, плаксивости, чувства беспокойства, неспособности расслабиться, бессонницы, страха), а следовательно, и соматических (мышечных, сенсорных, сердечно-сосудистых, дыхательных, желудочно-кишечных симптомов), вегетативных (сухости во рту, потливости, головокружений), когнитивных (трудностей при концентрации внимания, ослабленной памяти) нарушений наблюдается на 5–7-й день лечения. Принимается препарат по 30 мг/сут, поделенных на 3 приема. Длительность курса составляет 2–4 нед. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 60 мг. Афобазол прошел клинические испытания во многих ведущих клиниках Москвы и Санкт-Петербурга. Малое количество противопоказаний способствует более широкому назначению Афобазола врачами общемедицинской практики. Преимуществами препарата также являются отсутствие миорелаксантных свойств, негативного влияния на когнитивные процессы, лекарственной зависимости и синдрома отмены. В связи с тем, что тревожный аффект часто сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, следует обратить внимание на вегетотропное действие Афобазола [10].
Таким образом, Афобазол является эффективным препаратом как для монотерапии, так и для комбинированного с антидепрессантами лечения больных с генерализованными тревожными расстройствами и расстройствами адаптации, столь часто встречающимися в общемедицинской практике.
Список литературы
1. Старостина Е. Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике//РМЖ. 2004. Т. 12. № 22. С. 2–7.
2. Классификация болезней в психиатрии и наркологии: Пособие для врачей/Под ред. М. М. Милевского. М., 2003.
3. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение/Под ред. А. М. Вейна. М., 2003.
4. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств/Пер. с англ. М., 2004.
5. Регистр лекарственных средств России. РЛС — Энциклопедия лекарств. 14-й вып./Под ред. Г. Л. Вышковского. М.: РЛС-2006, 2005.
6. Ястребов Д. В., Чеберда О. А., Костычева Е. А. Эффективность препарата «Эглек» в качестве средства заместительной терапии у больных, длительно принимающих бензодиазепиновые транквилизаторы//Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 7. № 4. С. 200–205.
7. Райский В. А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. М., 1988.
8. Колюцкая Е. В. Тревожные расстройства (диагностика и терапия) // РМЖ. 2004. Т. 132. № 15. С. 1019–1021.
9. Мосолов С. Н. Тревога и депрессия: проблемы диагностики и терапии//Психофармакотерапия депрессии. 2005. № 4. С.1–15.
10. Аведисова А. С. и др.Новый анксиолитик афобазол при терапии генерализованного тревожного расстройства (результаты сравнительного исследования с диазепамом). [В печати].
В. И. Курпатов, доктор медицинских наук,
С. А. Осипова
Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия