Rss для Webcardio.org WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

Електронний науково-практичний журнал про кардіологію
13.11.2018

«Компания Alvogen была создана в 2009 году и всего за несколько лет сделала огромный прорыв в фармацевтической индустрии. Успех компании обеспечили инновационная бизнес-модель, динамичное развитие и фокус на результат.

«Фармацевтична фірма «Дарниця»

STADA CIS

Компанія Берлін-Хемі, підрозділ компанії Менаріні Груп. Менаріні Груп

Gedeon Richter

25.06.2011 16:05
Версія для друку
  • RSS

Хроническая сердечная недостаточность: алгоритм рациональной фармакотерапии часть2 

 

Статья № 97.  β-адреноблокаторы

О первом успешном применении b-блокаторов у  больных с ХСН сообщили ученые Гетеборгского университета  (16)  К настоящему времени благоприятные клинические эффекты   b-блокаторов показаны в более чем 20 крупных плацебо-контролируемых клинических исследованиях  .

Длительный прием β-блокаторов улучшает выживаемость, уменьшает потребность в повторных госпитализациях,улучшает качество жизни значительного контингента больных.

Бета-блокаторы должны назначаться всем пациентам с клиническими проявлениями  ХСН (II-IVФК), а также пациентам с IФК после перенесенного инфаркта миокарда.

В-блокаторами, которые могут применяться у пациентов с ХСН на основании доказательной медицины, являются бисопролол, карведилол, метопролол-сукцинат (форма с замедленным высвобождением препарата) и небиволол.

Обоснование применения блокаторов β-адренорецепторов при ХСН: данные доказательной медицины. (17

Препарат

 

Исследование,год публикации

 

Пациенты

 

Средняя продолжительность наблюдения, мес

 

Основные результаты по сравнению с группой плацебо

 

Карведилол

 

USСР (1996)

 

n=1094, II–IV ФК с ФВ ЛЖ <35%

 

         6

↓ смертности на 65%,

↓ внезапной смерти на 56%

 

СОРЕRNIСUS

(2001)

 

n=2289, IV ФК с ФВ

ЛЖ <25%

 

        21

↓ смертности на 35%

 

Метопролол

сукцинат

(форма

СR/XL)

 

МЕRІТ-НF (1999)

 

n=3991, II–IV ФК с ФВ ЛЖ < 40 %

 

        21

↓ смертности на 38%,

↓ внезапной смерти на 41%

 

Бисопролол

 

СІВІS-ІІ

(1999)

 

n=2647, III–IV ФК

с ФВ ЛЖ <35%

 

        15

↓ смертности на 35%,

↓ внезапной смерти на 44%

 

Небиволол

 

SENIORS

(2004)

 

n=2128,

II–III ФК,

возраст >70 лет

 

        21

↓ комбинированного показателя кардиоваскулярной смерти

и госпитализаций на 14%

 

      Кроме увеличения продолжительности жизни пациентов с ХСН и снижения риска их повторных госпитализаций, указанные блокаторы  β-адренорецепторов способны улучшать при длительном применении клиническое состояние больных (снижать ФК заболевания), уменьшать дилатацию и повышать ФВ ЛЖ.

Данные метаанализа показали, что по расчетному показателю «количество летальных случаев, предотвращенных среди 1000 больных, получавших лечение в течение года», карведилол существенно опережает бисопролол и метопролол CR/XL, а по способности улучшать ФВ ЛЖ — метопролол CR/XL. Такое преимущество карведилола связывают с неселективным характером  β-адреноблокады и наличием у него  дополнительных фармакологических свойств.Альфа1-блокирующая активность вызывает расширение периферических кровеносных сосудов, и поэтому карведилол считают также вазодилатирующим бета-блокатором. Это свойство дает уникальные преимущества в плане достижения гемодинамического равновесия при артериальной гипертензии, ХСН и ишемической болезни сердца. Кроме того, карведилол обладает антиоксидантными и антипролиферативными свойствами, которые еще больше отличают его от других бета-блокаторов (18).

При выборе препарата для лечения ХСН, следует обращать внимание не только на фукциональный класс ХСН, но и наличие сопутствующей патологии, профиль безопасности того или иного препарата.

Среди кардиоселективных β1-блокаторов, одобренных к применению при  ХСН, бисопролол имеет определенные клинико- фармакологические преимущества:  два пути элиминации - почечную экскрецию и печеночный метаболизм, что обеспечивает большую безопасность применения у больных с сопутствующими поражениями печени и почек, пожилых больных , а также низкую вероятность лекарственного взаимодействия (с барбитуратами, циметидином, рифампицином); доказанную в клинических исследованиях безопасность в отношении органов дыхания (19)  и обмена веществ (20)  

Несмотря на то, что существуют результаты исследований, продемонстрировавших возможность применения бета-блокаторов первыми при ХСН (перед назначением ИАПФ), в последних рекомендациях ЕОК по лечению больных с ХСН указывается, что β-адреноблокаторы должны добавляться вторым или третьим (после диуретиков) препаратом к ИАПФ.

            В таблице 7 представлена титрационная схема β-адреноблокаторов при ХСН.          

Схема титрования β-адреноблокаторов при ХСН

Препарат

Начальная

доза,

мг

Схема титрования общей суточной дозы, мг

Целевая

доза,

мг

Неделя лечения

1

2

3

4

5

6

7

8-11

12-15

Метопролола-сукцинат

12,5/50

25

25

50

50

100

100

200

 

200

Бисопролол

 

1,25

1,25

2,5

3,75

5

5

5

5

7,5

10

10

Карведилол

 (дважды в сутки)

3,125

6,25

6,25

12,5

12,5

25

25

50

 

50

Небиволол

1,25

1,25

1,25

2,5

2,5

5,0

5,0

10,0

 

10

 

 

В таблице 8 приведены данные дифференцированного применения наиболее часто-назначаемых b-адреноблокаторов (бисопролол и карведилол), с учетом их различных фармакологических свойств.

Дифференцированное применение b-блокаторов в зависимости от фармакологических свойств

Клиническая ситуация

Карведилол

Бисопролол

ХСН IV ФК

Предпочтительно

+

Склонность к брадикардии

+

-

Склонность к тахикардии

-

+

Склонность к ортостазу

-

+

Артериальная гипертензия

+

-

ХОЗЛ

-

+

 

 

Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ

Показаниями к применению антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ (сартанов) у больных ХСН являются:

  1. Непереносимость или противопоказания к ИАПФ
  2. Пациенты с ФВ < 40 %, у которых не достигается стабилизация состояния при использовании ИАПФ и b-блокаторов (применение антагонистов альдостерона – противопоказано).

            В таблице 9 приведены дозы антагонистов рецепторов ангиотензина II, рекомендованные к применению при ХСН.

Дозы антагонистов рецепторов агниотезина II при лечении больных с ХСН

Препарат

Начальная доза, мг

Целевая доза, мг

Валсартан

40

160 / максимально переносимая

Кандесартан

4-8

32 / максимально переносимая

 

Антагонисты альдостерона

Антагонисты альдостерона (АА) рекомендуется назначать с целью снижения частоты госпитализации и смертности дополнительно к терапии ИАПФ или АРА II.

Кому следует назначать АА?

Пациентам с ФВ ЛЖ ≤ 30 %.

Больным с выраженной ХСН (III-IVФК)

Дополнительно к стандартной терапии (оптимальная доза ИАПФ или АРА II, но не ИАПФ+ АРА II).

В таблице 10 приведены дозы АА, рекомендованные к применению при ХСН.

Дозы антагонистов альдостерона при лечении больных с ХСН

Препарат

Начальная доза, мг

Целевая доза, мг

Спиронолактон

25

50 / максимально переносимая

Эплеренон

25

50 / максимально переносимая

Диуретики

Показанием к началу терапии диуретиками являются очевидные признаки застоя, как правило, начиная со II ФК.

Положительное действие диуретиков при СН основано на способности препаратов этой группы угнетать реабсорбцию натрия и/или воды в канальцах почек и усиливать диурез. Благодаря снижению объема циркулирующей крови под влиянием мочегонных препаратов уменьшается пред- и постнагрузка и происходит гемодинамическая разгрузка сердца.Несмотря на очевидную целесообразность применения диуретиков, наблюдаемый выраженный клинический эффект и широкое использование, эта группа препаратов также имеет правила назначения:

1. Назначать диуретики следует только при наличии клинических признаков задержки жидкости.

2. Диуретики не следует применять в качестве монотерапии даже в случае умеренно выраженной СН из-за усиления нейрогуморальной активации под влиянием данной терапии, так как они обладают рядом побочных эффектов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение СН.

            Лечение диуретиками больных с застойной СН включает 2 фазы:

            1-я – фаза активной диуретической терапии или форсированного диуреза (устранение клинических признаков легочного застоя и задержки жидкости в организме, ортопноэ, периферических отеков, гепатомегалии, гидроторакса, асцита), при этом количество выделяемой мочи на 600-800 мл должно превышать количество потребляемой жидкости.

            2-я – фаза поддерживающей диуретической терапии (сохранение достигнутого эуволемического состояния). Терапия проводится путем ежедневного приема минимальной поддерживающей дозы диуретика. Применение ударных доз 1-2 раза в неделю нецелесообразно, так как увеличивает риск развития побочных эффектов.

            Контроль эффективности терапии мочегонными средствами следует осуществлять не только на основании измерения диуреза и сопоставления его с количеством принятой жидкости, а и путем взвешивания больного. Доза мочегонного считается оптимальной, если ежедневная потеря массы тела составляет от 0,5 до 1 кг в 1-ю фазу заболевания, а во 2-ю фазу масса тела стабилизируется.

            При недостаточном диуретическом эффекте целесообразно увеличить дозу, пересмотреть режим приема препаратов или путь введения (внутривенное введение), или использовать комбинацию мочегонных средств с различным механизмом действия. При развитии резистентности к диуретикам следует использовать препараты, улучшающие почечный кровоток, например негликозидные инотропные средства.

            Диуретики начинают назначать с низких доз, постепенно увеличивая, пока не будет получен достаточный диуретический эффект. Предпочтение отдают петлевым диуретикам.       

           В терапии застойной сердечной недостаточности особое место отводится    торасемиду.  В исследовании TORIC (29) было показано не только выраженное клиническое улучшение на фоне приема торасемида, но и его способность улучшать прогноз пациентов с хронической СН.

       Выраженные положительные клинические результаты лечения торасемидом и его преимущество перед фуросемидом объясняется дополнительной антиальдостероновой активностью препарата. Как было показано в нескольких крупных международных исследованиях (RALES, EPHESUS), наличие у препаратов антиальдостеронового эффекта значительно улучшает прогноз больных ХСН. При этом наличие данных свойств у петлевого диуретика позволяет значительно уменьшить риск гипокалиемии.

     Тиазидные диуретики целесообразно применять пациентам с СН и АГ. При комбинированной терапии наиболее часто используют комбинацию фуросемида (торасемида) и гидрохлоротиазида или фуросемида (торасемида) и антагониста альдостерона спиронолактона (верошпирон). В качестве тройной терапии может использоваться фуросемид + гипотиазид + верошпирон.

            В таблице 11 приведены названия диуретиков и дозы, рекомендованные к назначению при ХСН.

Дозы диуретических лекарственных средств, применяемых при лечении больных с ХСН

Препарат

Начальная доза, мг

Целевая доза, мг

Петлевые диуретики

Фуросемид

20-40

40-240

Буметанид

0,5-1,0

1-5

Торасемид

5-10

10-20

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Гидрохлортиазид

25

25-100

Индапамид

 

2,5

2,5-5

Калий-сберегающие диуретики

Спиронолактон/эплеренон

12,5-25 (50 без ИАПФ/АРА)

50 (100-200 без ИАПФ/АРА)

Амилорид

2,5 (5 без ИАПФ/АРА)

20 (40 без ИАПФ/АРА)

Триамтерен

25 (50 без ИАПФ/АРА)

100 (200 без ИАПФ/АРА)

 

     Так как  тиазидные диуретики целесообразно применять пациентам с СН и АГ,  а также необходимо назначение иАПФ такой категории пациентов, врачу приходиться выбирать комбинированный препарат.

   Удобен  с этой точки зрения препарат Энзикс (Энзикс, Энзикс Дуо форте)- единственная нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида. Это позволяет тонко индивидуализировать лечение, при необходимости варьировать дозы препаратов, в случае возникновениия побочных эффектов отменить одно из действующиж веществ,  а не отменять препарат в целом.

            В таблице 12 приведены практические рекомендации по применению диуретиков у больных с ХСН.

Рекомендации при терапии больных ХСН диуретиками

Клиническая ситуация

Тактика

Гипокалиемия / гипомагниемия

  •  повышение дозы ИАПФ/АРА
  •  добавление АА
  •  применение калий-магний препаратов

Гипонатриемия

  •  ограничение приема жидкости
  •  отмена тиазидов или петлевых диуретиков (если возможно)
  •  в/в инотропная поддержка
  •  применение антагонистов вазопрессина (толваптан)
  •  Ультрафильтрация

Гиперурикемия/подагра

  •  аллопуринол
  •  при симптомной подагре – колхицин
  •  избегать назначения НПВС

Резистентность к диуретикам

  •  оценить комплайнс и объем употребляемой жидкости
  •  увеличить дозу диуретиков.
  •  перейти с фуросемида на буметанид или торасемид.
  •  добавить АА.
  •  комбинировать петлевые диуретики с гидрохлортиазидом.
  •  применять петлевые диуретики дважды в сутки или натощак
  •   в.в инфузии петлевых диуретиков

ХПН

  •  контроль гипонатрийэмии/дегидратации
  •  не применять другие нефротоксичные агенты (НПВС, триметоприм)
  •  отмена АА.
  •  отмена тиазидов
  •  уменьшение дозы ИАПФ/АРА
  •  ультрафильтрация

 

            Комбинированное применение гидралазина и изосорбида динитрита

            Сцелью снижения частоты госпитализаций можно применять комбинацию гидралазина и изосорбида динитрита(Г-ИСДН)

Кому следует назначать Г-ИСДН?

  • При непереносимости ИАПФ/АРА II, как альтернативу им.
  • Дополнительно к ИАПФ при непереносимости АА и бета-блокаторов или при симптомах ХСН, резистентных к комплексной терапии ИАПФ, бета-блокаторами и АА.

В таблице 13 приведены дозы компонентов комбинации Г-ИСДН.

Дозы компонентов комбинации Г-ИСДН, применяемые при ХСН

Препарат

Начальная доза, мг

Целевая доза, мг

Гидралазин

37,5

75 / максимально переносимая

Изосорбид-динитрат

20

40 / максимально переносимая

 

Сердечные гликозиды

        Сердечные гликозиды (дигоксин) даже у больных I ФК болезни являются обязательными при наличии у пациента фибрилляции предсердий тахисистолической формы. Синусовый ритм при сочетании с низкой фракцией выброса и у больных с упорной ХСН III–IV ФК являются показанием к началу терапии данным препаратом

В рекомендациях указано, что на сегодняшний день только дигоксин разрешен к применению для лечения больных с ХСН из всей группы сердечных гликозидов.

У больных с ХСН при синусовом ритме и ФВ ≤ 40 % применение дигоксина может улучшить качество жизни, уменьшить частоту госпитализаций по причине декомпенсации ХСН, но не влияет на выживаемость.

Показания к назначению дигоксина:

  1. Симптомные больные (NYHAII-IV) с ФВ < 40 % с синусовым ритмом в дополнение к терапии: ИАПФ, b-блокатор и АРА или АА.
  2. Фибрилляция предсердий: ЧСС в покое > 80/мин, ЧСС при нагрузке > 110-120/мин.

В таблице 14 приведены дозы дигоксина, рекомендуемые к назначению у больных с ХСН.

Дозы дигоксина,применяемые при ХСН

Группа больных

Начальная доза, мг

Целевая доза, мг

 Пожилой возраст без
ренальной дисфункции

0,25

0,25

Пожилой возраст/ ренальная дисфукнция

0,0625 - 0,125

0,0625 - 0,125

Антикоагулянты (антагонисты витамина К)

        При фибрилляции предсердий назначение антикоагулянтов является обязательной процедурой независимо от ФК болезни. Антиагреганты не могут адекватно заменить антикоагулянты впредотвращении риска тромбоэмболических осложнений.

Применение варфарина приводит к снижению тромбоэмболических осложнений,
  включая инсульт, более эффективно по сравнению с другими антитромбоцитарными препаратами.

Показания к назначению антикоагулянтов:

  1. ХСН в сочетании с пароксизмальной, персистирующей или постоянной формой фибрилляции предсердий.
  2. ХСН с синусовым ритмом при верифицированном внутрисердечном тромбе или данных о системной эмболии

Статины

Статины снижают кардиоваскулярную госпитализацию у пожилых больных с симптомной ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ на фоне ИБС.

      Ценность назначения статинов у больных ХСН не ишемической этиологии до настоящего времени не установлена.

      При неэффективности медикаментозной терапии с использованием всех групп препаратов и прогрессировании признаков СН или высоком риске внезапной смерти необходимо рассмотреть вопрос об использовании инвазивных и хирургических методов лечения СН: кардиальной ресинхронизирующей терапии, имплантации дефибриллятора-кардиовертера или пейсмекера, хирургического вмешательства на клапанах сердца или кардиопластики (операция Батиста), а, может быть, и трансплантации.

Критериями качества лечения являются:

1. Устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов СН – одышки, сердцебиения, утомляемости.

2. Повышение фракции выброса.

3. Устранение признаков задержки жидкости в организме.

4. Улучшение качества жизни.

5. Увеличение промежутков между госпитализациями.

Больные с выраженной СН (II-III функциональный класс) подлежат диспансерному наблюдению с осмотрами не реже, чем раз в 2 мес или чаще (при наличии необходимости).

Прогноз больных с тяжелым течением СН неблагоприятный. В течение 2- летнего периода наблюдения летальность составляет около трети пациентов (37% – мужчины, 33% – женщины). При IV функциональном классе ежегодная летальность – 50%.

      Лечение больных с ХСН требует больших средств, 1–2% общих затрат на здравоохранение; ⅔ этих средств приходится на стационарное лечение больных с ХСН, чтосвидетельствует об актуальности ХСН как медико-социальной проблемы и обосновывает необходимость качественного лечения большего числа  пациентов за счет реально доступного экономического подхода к терапии.

     Частью решения этой проблемы является применение генерических препаратов с высокой биологической и клинической эквивалентностью по отношению к брендовым.

    Среди европейских генерических образцов, представленных в Украине, заслуживают внимания препараты компании STADA(аббревиатура STADAобозначает «стандарт препаратов немецких аптек»)   Витоприл (лизиноприл), Кардиостад (карведилол), Бисостад (бисопролол). Препараты имеют приемлемые фармакоэкономические характеристики и доказанную биоэквивалентность оригинальным препаратам.

Передрук матеріалів сайту вітається , при наявності прямого гіперпосилання (hyperlink) без редіректа на http://www.webcardio.org.
Система Orphus Якщо ви знайшли помилку, видiлiть її мишкою та натисніть Ctrl+Enter

Теми

 Ваша оцінка нашого сайту нам дуже важлива. Знайдіть нас і тут:

WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

ТЕМА ДНЯ 

Новий біомаркер для серцевої недостатності.

Новий протеїн допоможе  лікарям діагностувати пацієнтів, що мають ризик СН,  ще до появи симптомів.

  >>>