Класифікація інфаркту міокарда, представлена у Третьому універсальному визначенні інфаркту міокарда (UDMI) та розширена у Четвертому UDMI, стала значним кроком уперед, хоча деякі її аспекти залишалися складними для послідовного застосування у клінічній практиці. Особливо це стосується випадків, коли інфаркт міокарда виникає внаслідок іншого гострого захворювання або коронарного процесу, не пов’язаного з атеротромбозом (раніше — інфаркт міокарда 2-го типу), а також після коронарного втручання (раніше — типи 4a–4c) або кардіохірургічного втручання (раніше — тип 5).
П’яте універсальне визначення інфаркту міокарда (UDMI) оновлює класифікацію з метою точнішого відображення основних патофізіологічних механізмів, узгодження з клінічною оцінкою пацієнтів та включення об’єктивних діагностичних критеріїв. Ця класифікація визнає, що інфаркт міокарда може виникати у трьох клінічних ситуаціях.
По-перше, інфаркт міокарда може виникати спонтанно внаслідок гострої коронарної патології (первинний інфаркт міокарда). Хоча більшість таких випадків зумовлена атеротромбозом, альтернативні варіанти коронарної патології можуть бути виявлені за допомогою візуалізації коронарних артерій та функціонального тестування.
По-друге, інфаркт міокарда може бути наслідком іншого гострого стану, який спричиняє дисбаланс між постачанням кисню до міокарда та його потребою в кисні (вторинний інфаркт міокарда). Для цієї ситуації запропоновано об’єктивні критерії, які допомагають визначити необхідність застосування методів візуалізації серця, а також інвазивної або неінвазивної візуалізації коронарних артерій. Це сприяє уніфікованій діагностиці та допомагає визначити тактику лікування.
По-третє, інфаркт міокарда може виникати як ускладнення черезшкірних або хірургічних втручань на серці (інфаркт міокарда, пов’язаний із процедурою). Діагностика пов’язаного з процедурою інфаркту міокарда не ґрунтується на порогових рівнях кардіальних біомаркерів і є зіставною для черезшкірних та хірургічних втручань.
Для кожної з цих трьох клінічних ситуацій надаються рекомендації щодо інтерпретації симптомів та ознак ішемії міокарда, кардіальних біомаркерів і результатів методів візуалізації.
Нові концепції представлені в документі:
-
Уточнено критерії гострого та хронічного ушкодження міокарда та розглянуто механізми, що лежать в їх основі. Для визначення ушкодження міокарда використовуються специфічні для статі верхні референтні межі 99-го перцентиля серцевого тропоніну. Це дає змогу уникнути систематичної похибки та недостатньої діагностики як інфаркту міокарда, так і інших серцевих захворювань, пов’язаних з ушкодженням міокарда, у жінок.
-
Попередню числову класифікацію інфаркту міокарда замінено. Тепер інфаркт міокарда класифікується на один із трьох клінічних типів.
-
Розглянуто діагностику інфаркту міокарда після раптової смерті, а також запропоновано нові об’єктивні критерії німого або нерозпізнаного інфаркту міокарда.
-
Оновлено визначення MINOCA на «ушкодження міокарда за відсутності обструкції коронарних артерій», підкреслюючи, що MINOCA є робочим, а не остаточним діагнозом.
-
Запроваджено прискорені діагностичні алгоритми із застосуванням високочутливого серцевого тропоніну (hs-cTn) та надано рекомендації для клінічних ситуацій, у яких інтерпретація рівня серцевого тропоніну є складною.
-
Надано нові рекомендації щодо діагностики інфаркту міокарда в умовах обмежених ресурсів.
-
Запропоновано коди Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ-11) для використання у статистиці госпіталізацій та моніторингу громадського здоров’я, узгоджені з оновленою класифікацією інфаркту міокарда. Це має сприяти впровадженню нової класифікації у клінічну практику та проведенню подальших досліджень.
|
Четверте UDMI
|
П’яте UDMI — що нового
|
Обґрунтування змін
|
|
Числова класифікація інфаркту міокарда:типи 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c, 5.
|
Клінічна класифікація інфаркту міокарда: первинний, вторинний або пов’язаний із процедурою.
|
Для відображення основної патофізіології, узгодження з клінічною оцінкою та забезпечення послідовного застосування класифікації.
|
|
Інфаркт міокарда 1-го типу. Обмежувався атеротромбозом.
|
Первинний інфаркт міокарда.Включає всі гострі коронарні патології: атеротромбоз; спонтанну дисекцію коронарної артерії; коронарну емболію; вазоспазм; а також рестеноз, тромбоз стента або неспроможність шунта, що виникли >30 днів після процедури.
|
Пріоритет надається чутливості, щоб не пропустити жодну первинну гостру коронарну патологію. Заохочується проведення коронарної ангіографії та додаткових досліджень для підтвердження діагнозу й визначення механізму гострої коронарної патології з новими діагностичними кодами для кожного механізму. Пізній тромбоз/рестеноз стента або неспроможність шунта перекласифіковано як захворювання de novo, а не ускладнення процедури.
|
|
Інфаркт міокарда 2-го типу. Дисбаланс між постачанням кисню до міокарда та його потребою внаслідок: гострої коронарної патології, не пов’язаної з атеротромбозом, включаючи спонтанну дисекцію коронарної артерії, коронарну емболію та вазоспазм; або іншого гострого стану за наявності або відсутності ішемічної хвороби серця.
|
Вторинний інфаркт міокарда.Дисбаланс між постачанням кисню до міокарда та його потребою внаслідок іншого гострого стану та: обструктивного захворювання коронарних артерій без гострої коронарної патології та/або нових чи ймовірно нових регіональних порушень руху стінок або відсутності життєздатного міокарда.
|
Пріоритет надається специфічності для диференціації інфаркту міокарда від гострого ушкодження міокарда при станах, що призводять до дисбалансу між постачанням і потребою міокарда в кисні. Запропоновані об’єктивні діагностичні критерії забезпечують послідовне застосування в клінічній практиці та дають змогу визначити пацієнтів, у яких встановлення цього діагнозу впливає на лікування.
|
|
Інфаркт міокарда 3-го типу. Серцева смерть, коли ІМ є ймовірною причиною, але смерть настає до проведення діагностичних досліджень.
|
Термін вилучено. Якщо ІМ є ймовірною причиною смерті, слід застосовувати клінічну класифікацію — первинний, вторинний або пов’язаний із процедурою ІМ — на підставі клінічної ситуації або результатів патологоанатомічного дослідження.
|
Обмежене застосування в клінічній практиці.
|
|
Інфаркт міокарда 4-го та 5-го типів. ІМ типу 4a: концентрація серцевого тропоніну >5 разів вище 99-го перцентиля у поєднанні з ішемією міокарда, візуалізаційними ознаками нової втрати життєздатного міокарда або ангіографічними ознаками процедурного ускладнення протягом 48 год. Тип 4b — внаслідок тромбозу стента, тип 4c — внаслідок рестенозу стента в будь-який час після процедури. ІМ типу 5 — пов’язаний з АКШ: серцевий тропонін >10 разів вище 99-го перцентиля в поєднанні з новими патологічними зубцями Q, візуалізаційними ознаками нової втрати життєздатного міокарда або ангіографічними ознаками оклюзії шунта протягом 48 год.
|
Інфаркт міокарда, пов’язаний із процедурою. Коронарне ускладнення протягом 30 днів після кардіологічної процедури, що призводить до гострого ушкодження міокарда з однією або кількома додатковими ознаками. Якщо ускладнення виникає під час процедури або на тлі гострого ІМ, необхідна наявність обох ознак: 1)доказ коронарного ускладнення черезшкірного втручання або кардіохірургічної операції; 2) нове або ймовірно нове регіональне порушення руху стінок або відсутність життєздатного міокарда.
|
Пріоритет надається специфічності, щоб діагноз мав клінічне значення та ґрунтувався на об’єктивних критеріях візуалізації серця. Діагностичні критерії однакові для всіх кардіологічних процедур, що забезпечує коректне порівняння. Пізній тромбоз/рестеноз стента або неспроможність шунта виключено з процедурних ускладнень, оскільки вони зазвичай відображають захворювання de novo.
|
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org