Пацієнтка П., 1970 року народження, звернулася на консультацію із скаргами на часті перебої у роботі серця, які виникають спонтанно супроводжуються слабкістю, головокружінням, дискомфортом в серці.
Анамнез захворювання:
Після перенесеної вірусної інфекції в січні 2002 вперше почали турбувати болі та дискомфорт в області серця, які виникали в спокої. При обстеженні виявлено одиничні екстрасистоли. Після консультації у лікаря було призначено курс метаболічної терапії та метопролол 50 мг 2 р. на день. Дискомфорт через півроку зник.
Рівно через рік у січні 2003 епізод болю та перебоїв повторилися, діагностовану екстрасистолію бета-блокатори не купували. На фоні анти аритмічного лікування Аміодароном порушення ритму зникли. Позитивний ефект тривав 2 роки.
У 2005 – турбують часта шлуночкова екстрасистолія, біль та дискомфорт у серці. Аміодарон приносить позитивний ефект, проте з`являються прояви побічної дії - фотопсія, хиткість ходи. Вперше було проведено дослідження на гормони щитовидної залози (норма), ехокардіографія (ЕХО КГ) - патології не виявлено.
2006р. Бета-блокатори не приносить полегшення при нападах аритмії. Пусковий фактор - нервове збудження. Затяжна аритмія, Аміодарон в/в та per os за схемою. Епізод синкопе. Додаткові дослідження: гормони щитовидної залози - у нормі, ЕХО КГ - патології не виявлено; фіброгастроезофагоскопія - грижа стравохідного отвору діафрагми, езофагіт. Призначено омепразол. Тредміл (в періоді відновлення після навантаження тригіменія), ЕХО КГ - зниження скоротливої функції правого шлуночка. Висновок: "у пацієнтки парасистолія із виносного тракту правого шлуночка (ВТПШ) (А зони) до бігемінії". Рекомендована - транскатетерна деструкція ектопічного вогнища – пацієнтка відмовилася.
З листопада 2008 і до цього дня – по даним холтерівського моніторування 8 – 12 тисяч екстрасистол за добу. Прийом Аміодарону не купує напади аритмії. Непереносимість етацізіну – тошнота, головний біль. Терапія соталолом значущого ефекту не приносить, проте відмова від соталолу призводить до збільшення кількості екстрасистол. Доза та режим терапії значення не мають (2 - 3 рази на день, 80-320 мг на добу). Суб'єктивно: періодично дискомфорт в області серця, фізичні навантаження переносить добре, проте періодично викликає задишка при підйомі на другий - третій поверх, емоції - посилюють аритмію. Гормони щитовидної залози в нормі, гострофазових показники в нормі, ЕХО КГ без негативної динаміки. ЕКГ ритм синусовий неправильний, часті право шлуночкові екстрасистоли (графіка по типу блокади лівої ніжки пучка Гіса) див Рис. 1.
Рис. 1:ЕКГ пацієнтки П. вересень 2009.
Проведено МРТ серця: виявлено патологію правого шлуночка – наявність аневризматичних вип´ячувань стінки ПШ, жирових відкладень у ВТПШ. Див рис. 2 – 3.
Рис. 2 Проведено МРТ серця: наявність аневризматичних вип´ячувань стінки ПШ.
Рис. 3 Проведено МРТ серця: наявність аневризматичних вип´ячувань стінки ПШ.
Проведено ЕХО КГ: фракція викиду лівого шлуночка та ПШ в нормі, дилатації порожнин не виявлено. При допплерівському дослідженні трансмітрального та транстрикуспідального потоків порушення діастоли відсутні. Спостерігався невиражений фіброз модераторного тяжу, та сегментарне порушення діастолічної функції в зоні фіброзного кільця трикуспідального клапану по даним тканинного допплера вільної стінки ПШ (див Рис 4 - 5).
Рис 4: Дані тканинного допплера в зоні фіброзного кільця трикуспідального клапану вільної стінки ПШ.
Рис. 5: Верхівка ПШ. Модераторний тяж.
На ЕХО КГ не виявлено аневризматичних вип´ячувань ПШ, порушення його скоротливості. Незначний фіброз не можна вважати вагомим відхиленням оскільки ці зміни не є вираженими і специфічними. На Рис. 6, 7, 8 представлені варіанти структурних змін модератного тяжу у пацієнтів, що не мають патологічних аритмій.
Рис. 6: Пацієнт Г. Парастернальна позиція коротка вісь.
Рис. 7 Верхівка правого шлуночка.
Рис. 8. Верхівковий доступ. 4-х камерна позиція. Кальцинат модератного тяжу
Холтерівське моні торування ЕКГ (дата: 20.10.09 на фоні лікування): На фоні синусового ритму із частотою від 44 до 112 (середня-63) за хвилину, спостерігалась часта шлуночкова екстрасистолія (ШЕ), одинична, парна, періодично по типу бігемінії (Рис. 9, 10). Всього: 8190. (від 240 до 610, в середньому 416 на годину). Протягом дня: 6315. (480 на годину). За ніч: 1875. (319 на годину). Брадикардія у денний час в денний час. ЧСС в нічний час - у межах норми. Ішемічних зміни ST не виявлено.
Рис. 9. Епізод шлуночкової екстрасистолії по типу бігемінії.
Рис. 10. Епізод парної шлуночкової екстрасистолії.
Некоронарогенні шлуночкові порушення ритму найчастіше всього спостерігаються у осіб молодого та середнього віку і переважно пов’язані із наслідками міокардиту, вродженими аномаліями (аритмогенна дисплазія сердця, саркоїдоз, амілоїдоз) або є ідіопатичними.
Роль ведучого клінічного синдрому, що визначає прогноз життя пацієнта, грають злоякісні шлуночкові порушення ритму (ЗШПР), найбільш характерні для аритмогенної дисплазії ПШ (АДПШ).
Аритмогенна дисплазія ПШ - генетичне гетерогенне спадкове захворювання серця, яке характеризується фіброзно-жировим заміщенням міокарда переважно ПШ, що супроводжується порушеннями ритму серця у вигляді шлуночкової екстрасистолії і правошлуночковою тахікардії з високим ризиком раптової серцевої смерті [5].
Аритмогенну дисплазія ПШ вперше була описана в 1977 р. Дж. Фонтейном із групою співавторів. Увагу дослідників привернули хворі, що страждали резистентної до медикаментозної терапії шлуночкової тахікардії (ШТ), але не мали клінічних ознак серцево-судинної патології [6]. Пізніше було виявлено зв'язок АДПШ з незрозумілою раптової серцевої смерті в молодому віці без ішемічної хвороби серця в анамнезі [7]. На підставі рекомендацій Всесвітньої Організації Охорони здоров'я АДПШ віднесена до кардіоміопатій [8].
Спадкова природа захворювання підтверджується в 30% випадків [9, 14]. За винятком декількох сімей, успадкування АДПШ відбувається за аутосомно-домінантним типом [10]. У сім'ях з аутосомно-рецесивним типом успадкування АДПШ поєднується з плантарною кератодермією та іншими дефектами сполучної тканини у вигляді «вовняного волосся» (див. Рис. 11).
Рис. 11.Хвороба Naxos: кучеряве волосся (А), кератоз долонь (B) і підошв (C).
Даний фенотип захворювання називають «хвороба Наксоса» (вперше описане у вісімнадцяти жителів грецького острова Наксос). Молекулярний аналіз виявив дефект в гені, що відповідає за плакоглобін (в одній з родин) і десмоглобін (у трьох сім'ях) [11, 12]. Плакоглобін і десмоглобін - білки, що підтримують зв'язок десмосомальних клітин. Порушення функції десмосом може призводити до загибелі кардіоміоцитів під впливом механічної навантаження.
Гени, відповідальні за АДПШ, не до кінця ідентифіковані, однак виявлено зчеплення даного захворювання з сімома локусами, що картуються на 1-й, 3-й, 10-й і 14-й хромосомах.
Типова гістологічна картина пр. АДПШ - загибель міоцитів (Рис. 12 а), ранній фіброз і інфільтрація адипоцитами (Рис. 12 б).
Рис. 12 Загибель міоцитів (а), ранній фіброз і інфільтрація адипоцитами (б).
Виділяють чотири форми клінічного перебігу АДПШ [3, 13]:
• Прихована (раптова серцева смерть внаслідок ШТ – може бути єдиним проявом захворювання);
• аритмічна, що характеризується наявністю документованих правошлуночкових аритмій (ШЕ і ШТ) з конфігурацією комплексу QRS по типу блокади лівої ніжки пучка Гіса;
• з помірною неспецифічної суб'єктивною симптоматикою у вигляді відчуття дискомфорту в грудях або неритмічності роботи серця, болю в серці;
• із проявами серцевої недостатності, переважно правошлуночкової.
Основний клінічний симптом АДПШ - шлуночкові аритмії з морфологією ектопічних комплексів по типу блокади лівої ніжки пучка Гіса [86]. На ЕКГ на фоні синусового ритму можна виявити зміни, властиві порушенням процесів деполяризації і реполяризації міокарда шлуночків, більше в правих грудних відведеннях. Можуть бути ознаки повної чи неповної блокади правої ніжки пучка Гіса із вторинними змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу. Найбільш специфічний ознака патології - епсилон-хвиля (Рис. 13 - 14), яка реєструються в початковій частині сегмента ST. Її вважають інтегральним електрокардіографічним відображенням пізніх потенціалів шлуночків, що вказує на наявність у міокарді зон із порушеним проведенням
Рис. 13 - 14. ЕКГ пацієнтів з АДПШ. Інверсія зубців Т прекардіальних відведеннях V1-V5. Стрілками вказані епсилон-хвилі.
Для постановки діагнозу неможлива без застосування візуалізуючих методів.
Для діагностики АДПШ використовують аналіз поєднання так званих великих і малих критеріїв.
Дані ЕКГ:
Великий ознака - епсилон-хвилі або розширення комплексу QRS (> 110 мс) в правих прекардіальних відведеннях (V1-V3).
Малі ознаки:
• інверсія зубця Т у правих прекардіальних відведеннях (V2 і V3) в осіб старше 12 років, які не мають блокади правої ніжки пучка Гіса;
• пізні потенціали шлуночків (електрокардіограма з усередненням сигналу);
• ШТ з електрокардіографічної морфологією блокади лівої ніжки пучка Гіса (стійка і нестійка) за даними ЕКГ, ХМ ЕКГ, навантажувальних проб;
• часта ШТ (> 1000/24 год) при ХМ ЕКГ.
Дані сімейного анамнезу:
Велика ознака - спадковий характер патології, підтверджений автопсією або при операції.
Мала ознака - випадки раптової смерті у молодому віці (<35 років) серед родичів, ймовірно внаслідок АДПШ.
Дані ехокардіографії, магнітнорезонансної томографії і рентгеноконтрастної вентрикулографії:
Великі ознаки:
• значна дилатація і зниження фракції викиду ПШ без залучення ЛШ (або при незначному залученні);
• локальні аневризми ПШ (акінетичні або дискінетичні ділянки;
• значна сегментарна дилатація ПЖ;
• фіброзно-жирове заміщення міокарда за даними ендоміокардіальної біопсії.
• Малі ознаки:
• помірна дилатація ПШ або зниження фракції викиду ПШ при нормальному ЛШ;
• помірна сегментарна дилатація ПШ;
• регіональна дискінезія ПШ.
Діагноз АДПШ можливий при виявленні двох великих критеріїв, або одного великого і двох малих критеріїв [15], або чотирьох малих критеріїв. З метою профілактики раптової серцевої смерті у разі доку тованних епізодів стійкої ШТ показана імплантація кардіовертера-дефібрилятора (КВДФ). При неможливості імплантації КВДФ з профілактичною антиаритмічною метою призначають антиаритмічні препарати III класу аміодарон і соталол [3, 4].
Життєво небезпечнi шлуночкові тахіаритмії при АДПШ часто є резистентними до медикаментозного лікування. Вважають, що найбільш ефективною у цих випадках є імплантація КВДФ і/або застосування амiодарону, хоча є повідомлення про хорошу ефективність соталолу. При АДПШ здійснюють також абляцію ектопiчних вогнищ i вентрикулотомiю.
Отже у пацієнтки П. 1970 року народження, яка звернулася на консультацію із скаргами на часті перебої у роботі серця, які виникають спонтанно, враховуючи дані обстеження присутні два великих та один малий діагностичний критерій АДШП. Дані за саркоїдоз та амілоїдоз відсутні.
На даний момент хвора приймає соталол 80 мг 2 р. на день (підбір дози соталолу: від 160мг 2 р. день, до 80 мг 3 р. в день не приводив до ефекту). Від інвазивних методів лікування пацієнтка, поки що утрималася.
Список літератури
1. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. Под ред. В.Дж. Мандела. — М.: Медицина, 1996.
2. Кушаковский М.С., Журавлёва Н.Б. Аритмии и блокады сердца (атлас электро¬кардиограмм). — Л.: Медицина, 1981.
3. Руководство по нарушениям ритма сердца. Под ред. Е.И. Чазова, С.П. Голицина – М.:Гелтар – медиа, 2008.
4. ACC/AHA/ESC, 2006. Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // Circulation. — Vol. 114. — P. e385-e484.
5. Corrado D., Buja G., Basso C. et al. Clinical diagnosis and management strategies in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy //J. Electrocardiol. - 2000. - N 33. -P. 49-55.
6. Fontaine G., Guiraudon G., Frank R. et al. Stimulation studies and epicardial mapping in ventricular tachycardia: Study of mechanisms and selection for surgery. In: Reentrant Arrhythmias. - Kulbertus H.E. - Lancaster, MTP Press, 1977. - P. 334-350.
7. Theine G., Nava A., Corrado D. et al. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people // N. Engl. J. Med. - 1988. - N 318. - P. 129-133.
8. Report of the WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy // Br. Heart J. - 1980. - N 44. - P. 672-673.
9. Rampazzo A., Nava A., Danieli G.A. et al. The gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomiopathy maps to chromosome 14q23q24 // Hum. Mol. Genet. — 1994. — N 3. - P. 959-962.
10. Rampazzo A., Nava A., Erne P. et al. A locus for arrhythmogenic right ventricular cardiomiopathy (ARVD2) maps to chromosome Iq42q43 // Hum. Mol. Genet. — 1995. — N 4. - P. 2151-2154.
11. Tiso N., Stephan D.A., Nava A. et al. Identification of mutations in the cardiac ryanodine receptor gene in families affected with arrhythmogenic right ventricular cardiomiopathy type 2 (ARVD2) // Hum. Mol. Genet. - 2001. - N 10. - P. 189-194.
12. Coonar A.S., Protonotarios N., Tsatsopoulou A. et al. Cardiac abnormalities in familial palmoplantar keratosis // Br. Heart J. - 1986. - N 56. - P. 321-326.
13. Marcus F., Towbin J., Zareba W. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomiopathy (ARVD/C). A multidisciplinary study: design and protocol // Circulation. — 2003. - N 107. - P. 2975-2978.
14. Fontaine G., Fontaliran F., Herbert J.L. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia // Ann Rev. Med. - 1999. - N 50. - P. 17-35.
15. Marcus F., Fontaine G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: a review // Pacing Clin. Electrophysiol. - 1995. - N 18. - P. 1298-314.