Острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) считается субмассивной в случае, если у пациента нормальное артериальное давление и имеются признаки дисфункции правого желудочка. Данное патологическое состояние достаточно распространено, встречается у 20-25% пациентов с #ТЭЛА и ассоциировано с значительным повышением риска неблагоприятных исходов. Гемодинамические нарушения, дилятация или гипокинез правого желудочка, повышение уровня мозгового натрийуретического пептида, некроз миокарда на основании повышения уровня тропонинов, новые изменения на ЭКГ ассоциированы с плохим прогнозом. Например, в одноцентровом анализе регистра было показано, что у пациентов с соотношением размеров правого желудочка/левого желудочка от 0,9 и более уровень смертности составляет 6,6%, в то время, как при уровне данного показателя менее 0,9 – 1,9%. Проведение тромболизиса укоряет растворение тромба, однако данная методика в клинической практике применяется не часто. В текущих рекомендациях Американской ассоциации сердца поддерживается рассмотрение проведения тромболизиса у пациентов с субмассивной ТЭЛА и неблагоприятным прогнозом, однако данные рандомизированных клинических исследований по этому поводу ограничены. В недавно опубликованном исследовании PEITHO, пациентов с субмассивной ТЕЛА, дисфункцией ПЖ и повышенным уровнем тропонинов рандомизировали в группу тенектеплазы и плацебо на фоне введения нефракционированного гепарина. У пациентов группы тенектеплазы отмечалось уменьшение риска гемодинамических катастроф ценой повышения риска как экстра-, так и интракраниальных кровотечений.

ULTIMA – рандомизированное многоцентровое исследование, в котороое включались пациенты с острой ТЭЛА, затрагивающей как минимум одну главную или проксимальную часть долевой легочной артерии с признаками дилатации правого желудочка, оцененной на основании соотношения ПЖ/ЛЖ от 1 и более. Критериями исключения были геморагические диатезы, гемодинамические нарушения, недавнее хирургическое вмешательство или поздняя госпитализация. Пациентов рандомизировали на две группы. Первая группа получала нефракционированный гепарин. Пациентам второй группы проводился ультразвуковой катетерный #тромболизис с помощью системы #EkoSonic. Данное устройство позволяет проводить ультразвук-зависимую дезорганизацию тромба и повышает проникновение тромболитика в тромб. Участникам второй группы вводили через катетер 10 мг тенектеплазы за 15 часов в одно или оба пораженных легких. Первичной конечной точкой исследования было изменение соотношения ПЖ/ЛЖ от исходного к первым суткам.

Результаты

Около 84% пациентов с ТЭЛА, прошедших скриниг, не были включены в исследование по причине отсутствия проксимального тромбоза или наличия уровня отношения ПЖ/ЛЖ менее 1. 59 пациентов были включены в исследование и прошли рандомизацию. У 57 из них было проведено наблюдение на протяжении 90-дневного периода. Средний возраст участников составил 63 года, исходная частота сердечных сокращений – 88 ударов в минуту, а среднее артериальное давление – 134/79 мм рт.ст. По результатам оказалось, что в группе тромболизиса соотношение ПЖ/ЛЖ снизилось к первым суткам с 1.28 до 0.99, в то время как в контрольной группе – с 1.20 до 1.17. Оценка гемодинамики в течение первых суток после начала тромболизиса показала снижение среднего систолического давления в легочной артерии с 52 до 40 мм рт.ст. и повышение сердечного индекса с 2.5 до 3.9 л/мин/м2. Из всех пациентов, участвовавших в исследовании, умер один, в связи с раком поджелудочной железы. Не было отмечено массивных кровотечений, однако проведение тромболизиса было связано с двумя эпизодами преходящего кровохарканья и одной гематомой в месте внутрисосудистого доступа. Длительность пребывания в стационаре была сопоставима в обеих группах. Однако, на 90 день наблюдения не было выявлено разницы в среднем показателе ПЖ/ЛЖ (0.92 в группе вмешательства и 0.96 в контрольной группе) или систолическом давлении в легочной артерии.

#PE, #thrombolysis, #USAT

Cardiosource.org