Лечение дислипидемии является краеугольным камнем профилактической кардиологии, а снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у определенных групп лиц уменьшает риск атеросклеротических сердечно-сосудистых событий – как на этапе первичной, так и вторичной профилактики. Недавно был опубликован сравнительный анализ существующих пяти основных руководств по ведению пациентов с дислипидемиями: Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца 2014 года, Канадского сердечно-сосудистого общества 2016 года, Европейского общества кардиологов/Европейской общества по изучению атеросклероза 2016 года, USPSTF 2016 года и VA-DoD 2014 года. Оценка различий в данных рекомендациях может помочь в определении дальнейших перспективных направлений для изучения, а также – возможностей гармонизации данных руководств.
Оценка риска
Наверное, наиболее часто упоминаемое различие в рекомендациях касается применения разных шкал риска. Так в рекомендациях ACC/AHA и USPSTF рекомендована шкала PCRE, в рекомендациях CCS – Фрэмингемская шкала риска, в рекомендациях VA-DOD – одна из вышеупомянутых шкал, в рекомендациях ESC – шкалаSCORE. Указанные шкалы включают в себя возраст, пол, уровень общего холестерина, холестерина ЛПВП, систолического артериального давления; различия состоят в том, учитываются ли такие факторы как раса, прием анигипертензивной терапии и наличие сахарного диабета. Это является следствием того, что экспертные комитеты одних рекомендаций включают в оценку риска лишь фатальные события (как, например, ESC/EAS),в то время как другие – вторичные конечные точки, косвенно связанные с атеросклерозом (например сердечную недостаточность).
Различия в оценке риска
|
|
Шкала ACC/AHA (PCRE)
|
Фрэмингемская шкала риска
|
Шкала SCORE
|
|
Дополнительные к возрасту, полу, уровню общего холестерина, ЛПВП и уровню САД предикторы
|
Раса, антигипертензивная терапия, наличие сахарного диабета, статус курения
|
Антигипертензивная терапия, наличие сахарного диабета, статус курения
|
Статус курения
|
|
Клинические исходы: 10-летний риск
|
Первое атеросклеротическое сердечно-сосудистое событие (смерть вследствие ИБС, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт)
|
Ишемическая болезнь сердца, церебро-васкулярные события, заболевание периферических артерий и сердечная недостаточность
|
Первое фатальное атеросклеротическое событие (инфаркт миокарда, инсульт, другое окклюзивное заболевание артерий или внезапная сердечная смерть)
|
Одним из пунктов разногласий в рекомендациях является использование вторичных маркеров у пациентов с промежуточным сердечно-сосудистым риском. Так, в руководствах ACC/AHA и CCS поддерживается оценка коронарного кальциевого индекса у асимптомных лиц и пациентов среднего возраста с промежуточным риском, у которых вопрос об инициации статинотерапии является спорным. Европейское общество кардиологов и Европейское общество по изучению атеросклероза подтверждают, что определение коронарного кальциевого индекса имеет наибольшую ценность среди существующих вторичных маркеров сердечно-сосудистых заболеваний; однако конкретных рекомендаций по его практическому применению не предоставляют. Наконец, в рекомендациях USPSTF и VA-DoDуказано, что на сегодняшний день недостаточно доказательств для внедрения данной методики в повседневную медицинскую практику. Имеющиеся на сегодня данные говорят о том, что отрицательный результат по данным определения коронарного кальциевого индекса при проведении компьютерной томографии может реклассифицировать примерно половину кандидатов, у которых ранее планировалась инициация статинотерапии. Таким лицам, скорее, следует сосредоточиться на модификации образа жизни, тем самым сохранив деньги и избежав потенциальных побочных эффектов статинотерапии.
Еще одним различием в рекомендациях являются подходы к терапии пациентов среднего и высокого риска. Несмотря на то, что во всех рекомендациях подчеркивается важность модификации образа жизни, как метода первой линии, а также применения статинотерапии у пациентов, нуждающихся в приеме гиполипидемических препаратов, дозировка и титрация статинов значительно различаются. В рекомендациях CCS и ESC/EAS применяются целевые значения снижения холестерина ЛПНП, в то время как в рекомендациях АСС/АНА, USPSTF и VA-DoD внимание сфокусировано на интенсивности статинотерапии (АСС/АНА) или дозировке (USPSTF, VA-DoD) в зависимости от характеристик пациента.
Рекомендации по статинотерапии
|
|
ACC/AHA
|
CCS
|
ESC/EAS
|
USPSTF
|
VA-DoD
|
|
Первичная профилактика (все показатели ЛПНП в мг/дл, 10-летний риск атеросклеротического сердечно-сосудистого события)
|
|
Граничное значение для терапии
|
a) Возраст 40-75: если риск ≥ 7.5%
b) Возраст ≥ 21 года: если ЛПНП ≥ 190
|
a) Возраст 40-75: если риск ≥ 20%
b) Любой возраст и ЛПНП ≥ 193
|
a) Возраст 40-65:
если риск 5-10% и ЛПНП ≥ 100
b) Риск ≥ 10% и ЛПНП ≥ 70
|
Возраст 40-75: риск ≥ 10% и один другой фактор риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания
|
a) Возраст мужчины > 35 иженщины > 45 с риском ≥ 12%
b) ЛПНП > 190
|
|
Рекомендуемое лечение в добавление к модификации образа жизни
|
a) Риск ≥ 7.5%: умеренная или высокоинтенсивная
b) Риск > 5% но < 7.5%: умеренная интенсивность статинотерапии
|
Цель ≥ 50% снижение ЛПНП или < 77
|
Максимально переносимые дозы статинов с целью достижения целевых значений
|
a) Риск > 10%: низкие-средние дозы
b) Риск 7.5-10%: низкие-средние дозы у определенной категории пациентов
|
a) Риск > 12%: средние дозы
b) Риск 6-12%: средние дозы у опеределенной категории пациентов
|
|
Вторичная профилактика (пациенты с установленным атеросклеротическим ССЗ)
|
|
Рекомендуемое лечение в добавление к модификации образа жизни
|
a) Возраст ≤ 75: высокоинтенсивная статинотерапия
b) В случае возраста > 75, противопоказаний или по соображениям безопасности: умеренноинтенсивная статинотерапия
|
a) Целевые ЛПНП < 77 или ≥ 50% снижениеb) Если ЛПНП ≥ 193, снижение на ≥ 50%
|
Максимально переносимые дозы статинов с целью достижения целевых значений
|
Не определено
|
В основном, средние дозы; высокие дозы в случае ОКС, множественных неконтролируемых факторах риска или повторных сердечно-сосудистых событиях
|
Хотя в руководстве АСС/АНА рекомендована дальнейшая титрация дозы для достижения определенного процента снижения ЛПНП, другие комитеты не предоставляют конкретных рекомендаций по титрации статинов. Вместо этого рекомендовано применение низко-, максимум – умеренно-интенсивной статинотерапии у большинства пациентов группы риска. Данный подход не только создает среди практикующих врачей путаницу в вопросе мониторинга пациентов, находящихся на статинотерапии, а и неизбежно приводит к тому, что некоторые группы пациентов остаются с субоптимальным контролем ЛПНП, несмотря на имеющийся высокий риск атеросклеротических ССЗ. В свете результатов многочисленныхновых иследований, демонстрирующих эффективность других типов гиполипидемической терапии статинами, (особенно ингибиторами PCSK9и эзетимибом) в улучшении сердечно-сосудистых исходов у пациентов, принимающих статины, все вышеуказанные подходы к терапии, особенно, не принимающие во внимание необходимость титрации доз, на сегодняшний день являются устаревшими и требующими пересмотра.
#дислипидемия, #атеросклероз, #ИБС, #статины, #ASCVD, #statins, #CAD
Литературные источники находятся в редакции www.WebCardio.org