Обновленные рекомендации по гормональной терапии в постменопаузе и стратегиях профилактики у женщин среднего возраста Международного общества менопаузы (IMS) 2011 года.
Введение
Пересмотр рекомендаций Международного общества менопаузы 2011 года опубликованы в момент, когда атмосфера вокруг вопросов применения заместительной гормональной терапии в постменопаузе наиболее способствует этому.
Данный документ был создан небольшой авторской группой экспертов, но отражает взгляды Международного общества менопаузы на принципы заместительной гормональной терапии в пери- и постменопаузальном периодах.
Термин заместительная гормональная терапия будет подразумевать терапию, включающую применение эстрогенов, прогестеронов, комбинированную терапию, андрогенов и тиболона.
Основные принципы
Рассмотрение заместительной гормональной терапии должно быть частью общей стратегии, включающей рекомендации по изменению образа жизни в отношении диеты, физических нагрузок, прекращения курения и безопасных уровней потребления алкоголя с целью поддержания здоровья в пери- и постменопаузальный периоды
Основные принципы
Длительность терапии
Женщины могут принимать заместительную гормональную терапию так долго, пока будут получать симптоматическую пользу от лечения, и они должны быть осведомлены о возможных рисках выбранного режима терапии и личных особенностей. Можно попытаться отменять заместительную гормональную терапию каждые несколько лет, однако у некоторых женщин менопаузальные симптомы могут сохраняться на протяжении многих лет и должно проводится лечение минимальными эффективными дозами.
Основные принципы
Дозировки
Следует титровать дозы до минимальных эффективных. Более низкие дозы, по сравнению с применяемыми до этого, могут в достаточной степени уменьшать симптомы и обеспечивать достаточный уровень качества жизни у многих женщин. До сих пор существует дефицит данных длительных исследований низких доз в отношении риска переломов или рака и сердечно-сосудистых осложнений.
Основные принципы
Влияние возраста
Безопасность заместительной гормональной тероапии сильно зависит от возраста.
Риски и польза ЗГТ различаются у женщин в менопаузе по сравнению с женщинами более старшего возраста.
Основные принципы
Вопросы безопасности
Здоровые женщины моложе 60 лет не должны чрезмерно волноваться по поводу безопасности ЗГТ. Новые исследования и повторный анализ старых исследований показали, что у большинства женщин потенциальная польза ЗГТ, назначенной по четким показаниям, велика, а риски в случае назначения в первые несколько лет менопаузы невелики.
Основные принципы
Консультирование
Женщинам, принимающим ЗГТ, следует проводить как минимум ежегодные консультирования, включающие физикальный осмотр, обновление медицинского и семейного анамнеза, соответствующие лабораторные и визуализационные методики, обсуждение образа жизни и стратегии профилактики и уменьшения проявлений хронических заболеваний. На сегодняшний день нет показаний к более частому проведению маммографического исследования и взятия цервикального мазка.
Основные принципы
Консультирование
Во время консультирования польза и риски ЗГТ должны обсуждаться с помощью простых и понятных терминов. Например пользоваться чаще абсолютными числами, или в добавление к процентным изменениям от базаового значения, в выражении относительного риска. Это позволит женщине и ее лечащему врачу прийти к хорошо обдуманному решению по поводу ЗГТ. Письменная информация по поводу пользы и рисков, равно как и помощь в принятии решений, может быть полезной.
Сердечно-сосудистые заболевания
Вопросы, связанные с полом
Менопауза может рассматриваться как фактор риска ишемической болезни сердца у женщин вследствие потенциальных эффектов угасания функции яичников на функционирование сердечно-сосудистой системы, артериальное давление и различные метаболические параметры (толерантность к глюкозе, липидный профиль).
Аретриальная гипертензия, высокий уровень триглицеридов и сахарный диабет являются более важными факторами сердечно-сосудистого риска у женщин, чем у мужчин.
После развития инфаркта миокарда прогноз у женщин значительно хуже, чем у мужчин.
Польза ЗГТ
Сердечно-сосудистые заболевания
ЗГТ потенциально может улучшать профиль сердечно-сосудистого риска путем благотворного влияния на сосудистую функцию, уровни холестерина, метаболизм глюкозы и артериальное давление.
ЗГТ снижает риск развития диабета и, путем улучшения действия инсулина у женщин с инсулинорезистентностью, имеет положительный эффекты на другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. таких как метаболический синдром.
Польза ЗГТ
Сердечно-сосудистые заболевания
Имеются данные доказательной медицины касательно того, что терапия эстрагенами может оказывать кардиопротекторный эффект, если она инициирована во время менопаузы и продолжается длительное время (часто описывается в виде концепции «окна терапевтических возможностей»).
ЗГТ и сердечно-сосудистые заболевания
Оценка риска-пользы
У женщин моложе 60 лет с недавно наступившей менопаузой и без наличия сердечно-сосудистого заболевания инициация ЗГТ не приводит к раннему вреду и может снижать заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца.
Продолжение ЗГТ после 60 лет следует рассматривать в рамках общего анализа риска-пользы терапии.
ЗГТ и сердечно-сосудистые заболевания
Оценка риска-пользы
Инициация ЗГТ у пожилых женщин или в случае , когда прошло более 10 лет после наступления менопаузы, может быть ассоциирована с повышением риска коронарных событий, в основном в первые 2 года приема.
Не рекомендовано инциировать ЗГТ после 60 лет исключительно с целью первичной профилактики ишемической болезни сердца.
Четко указано, что инициация ЗГТ не показана в аспекте рутинного лечения у пожилых женщин с ишемической болезнью сердца.
ЗГТ и деменция
Данные обсервационных исследований свидетельствуют, что применение ЗГТ у более молодых женщин в период наступления менопаузы ассоциируется с меньшим риском развития болезни Альцгеймера.
Результаты ограниченного количества клинических исследований показывают, что ЗГТ повышает риск развития деменции любой этиологии в случае, когда терапия начинается в поздней постменопаузе. У женщин в возрасте от 65 до 79 лет повышенный риск деменции вследствие приема гормонов составляет 1.2 на 1000 человеко-лет для терапии эстрогенами и 2.3 на 1000 человеко-лет для терапии эстрогенами совместно с прогестеронами.
ЗГТ и когнитивная функция
Имеется ограниченное количество данных кратковременных исследователей у женщин среднего возраста, свидетельствующих об отсутствии значимого эффекта ЗГТ на когнитивную функцию после естественной менопаузы.
Касательно женщин без когнитивных нарушений, имеются убедительные данные клинических исследований, которые показывают, что при инициации ЗГТ в поздней постменопаузе не отмечается значимого влияния на когнитивные возможности.
Ограниченное количество данных небольших исследований свидетельствуют, что у женщин после хирургической менопаузы терапия эстрогенами может иметь кратковременное положительное влияние на когнитивную функцию, если она была инициирована во время овариоэктомии.
Здоровый образ жизни
Физические упражнения
Регулярные физические нагрузки снижают уровни сердечно-сосудистой и общей смертности.
У физически активных лиц отмечаются лучший метаболически профиль, баланс, мышечная сила, когнитивная функция и качество жизни. Кардиальные события, инсульты, переломы, рак груди и толстого кишечника у таких лиц встречается значительно реже.
Здоровый образ жизни
Физические упражнения
Польза физических упражнений значительно превышает неблагоприятные последствия: чем больше, тем лучше, однако чрезмерные нагрузки могут принести вред.
Оптимальные физические нагрузки составляют как минимум 150 минут упражнений средней интенсивности в неделю. Два дополнительных занятия спроведением упражнений с сопротивлением в неделю могут обеспечить дополнительную пользу.
Рекомендованная интенсивность аэробной активности должна учитывать физическое состояние пожилых.
Здоровый образ жизни
Диета
Основные компоненты здорового питания: несколько порций в день фруктов и овощей, цельных злаков, рыба дважды в неделю, и низкое общее потребление жиров (но потребление оливкового масла рекомендуется).
Потребление соли должно быть ограничено, а дневное количество алкоголя не должно превышать 20 граммов.
Снижение массы тела лишь на 5-10% достаточно для улучшения многих нарушений, ассоциированных с синдромом инсулинорезистентности.