#Реваскуляризация миокарда – чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) – является одним из основополагающих принципов лечения в кардиологии. Однако, как выбор пациентов для реваскуляризации, так и выбор метода реваскуляризации требуют тщательного подхода с целью достижения максимальной пользы для пациента и избежания проведения процедур, вред которых будет превышать пользу.
Также это является областью большого количества исследований и разработок. Данные о новых терапевтических подходах постоянно обновляются и публикуются.
По этой причине Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией сердечно-торакальной хирургии были разработаны и опубликованы новые рекомендации по реваскуляризации миокарда
Руководство 2014 года базируется на предыдущей версии, опубликованной в 2010 году. В нем рассмотрены вопросы выбора пациентов, нуждающихся в реваскуляризации, рекомендации касательно пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца и острым коронарным синдромом (ОКС), стратегии реваскуляризации у отдельных категорий пациентов (например, пациенты с сахарным диабетом и почечной недостаточностью), а также процедурные аспекты #ЧКВ и #АКШ в сочетании с медикаментозной терапией.
Касательно выбора пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца, требующих реваскуляризации, огромное значение придается подтверждению ишемии; определение регионарного резерва кровотока (FFR) имеет I класс рекомендаций в случае отсутствия подтверждения ишемии с помощью неинвазивных методик. Реваскуляризация ствола левой коронарной артерии (ЛКА), стенозов проксимальных артерий передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), стенозах при двух- и трехсосудистом поражении со сниженной функцией ЛЖ рекомендуется с целью улучшения прогноза. При этом необходимо четко идентифицировать наличие ишемии при помощи определения FFR или других неинвазивных методик в случае, если значение стеноза составляет менее 90% по диаметру. Также реваскуляризация рекомендована в случае любых других стенозов, наличие которых приводит к ишемии 10% и более левого желудочка.
Наконец, реваскуляризация с целью уменьшения симптомов показана во всех случаях стенозов, при которых имеет место ишемия и симптоматика, которую нельзя снять с помощью медикаментозной терапии.
В новом руководстве имеются существенные отличия в выборе метода реваскуляризации. Это главным образом связано с результатами продолжительного исследования SYNTAX (перод наблюдения – до пяти лет; отсутствие отличий в показателях смертности между пациентами, которым проводилось ЧКВ, и теми, кому была проведена операция АКШ, в большинстве подгрупп), а также новыми данными касательно новых поколений элютинг-стентов (с более тонким каркасом, применение полимеров с лучшей биосовместимостью и более эффективных антипролиферативных лекарственных покрытий). Исходя из этого, на сегодняшний день ЧКВ рассматривается как равноценная альтернатива АКШ при тяжелых поражениях, при которых ранее преимущество отдавалось хирургическому подходу. Это касается одно- и двухсосудистых поражений с вовлечением проксимальных отделов ПМЖВ, равно как и поражения ствола ЛКА и трехсосудистого поражения, с оценкой по шкале тяжести поражения коронарного русла SYNTAX ≤22. Как ЧКВ, так и АКШ, на сегодняшний день имеют I класс рекомендаций в данных ситуациях.
Подчеркивается важность полной реваскуляризации при многососудистом поражении, следовательно проведение ЧКВ не рекомендуется (класс III) в случае сложной анатомии и невозможности проведения полной реваскуляризации.
В руководстве также детально рассматривается медикаментозная терапия после процедуры реваскуляризации. Обсуждаются и сложные клинические ситуации, когда пациентам может понадобиться двойная антитромбоцитарная терапия в добавление к приему перорального антикоагулянта. Например, если у пациента высокий риск кровотечений, то в руководстве рекомендуется ограничить прием тройной терапии после процедуры реваскуляризации одним месяцем (класс IIa, уровень С), с последующим переходом на прием перорального антикоагулянта в сочетании с аспирином или клопидогрелем. Это касается как установки простых металлических, так и элютинг-стентов.
#revascularisation, #PCI, #CABG, #guidelines
Escardio.org