У пациентов с фибрилляцией предсердий (#ФП) наблюдается высокий уровень сопутствующей ишемической болезний сердца (#ИБС), достигая от 18 до 47%, в частности, вследствие наличия распространенных факторов риска, таких как пожилой возраст, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Однако существуют различия в патогенеза тромбоза при ФП и ИБС. Основные осложнения, наблюдаемые при ФП – инсульт и системные эмболические события, в то время, как при ИБС – инфаркт миокарда (#ИМ) и внезапная коронарная смерть. У пациентов с ФП и умеренным/высоким риском с целью профилактики инсультов и эмболий показано и более эффективно применение пероральных антикоагулянтов. В то же время антитромбоцитарная терапия является стандартом лечения ИБС в снижении риска коронарных событий. В случае же наличия у пациента и ИБС, и ФП выбор длительной антитромботической терапии с целью профилактики как тромбоэмболических, так и кардиальных событий, является проблематичным. Потенциальная польза комбинированной терапии сопровождается повышением риска кровотечений, тем самым создавая терапевтическую дилемму для клиницистов.
К сожалению, имеется недостаток данных больших рандомизированных клинических исследований (РКИ) пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца и сопутствующей ФП. Существующие рекомендации в основном основаны на результатах ретроспективных исследований, обсервационных данных, нерандомизированных исследованиях или экстраполяции данных #РКИ по ФП или ИБС. У пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца и ФП и низким уровнем риска инсульта т.е. (CHA2DS2-VASc = 0-1), низкие дозы аспирина или комбинация аспирина и клопидогреля могу быть эффективными и безопасными в профилактике коронарных событий и инсульта/системных эмболических событий. Когда же риск инсульта выше, данные РКИ показывают, что баланс эффективности и безопасности лучше у пероральных антикоагулянтов по сравнению с антитромбоцитарной терапией. Применение лишь варфарина так же эффективно и безопасно для профилактики кардиальных событий у пациентов после инфаркта миокарда.
В руководстве Европейского общества кардиологии (#ЕОК) 2012 года у пациентов с ФП и стабильной коронарной болезнью сердца или заболеванием периферических артерий (т.е. отсутствие острых событий или процедуры реваскуляризации в предыдущие 12 месяцев) следует принимать пероральный антикоагулянт или новый пероральный антикоагулянт в качестве пожизненной антитромботической терапии. У таких пациентов нет необходимости в добавлении к терапии аспирина, что может приводить к риску серьезных кровотечений.
С другой стороны, в руководстве Американской ассоциации сердца 2011 года по вторичной профилактике и снижению риска у пациентов с коронарной и другими атеросклеротическими заболеваниями рекомендуется применение #варфарин'а совместно с низкими дозами аспирина (75-81 мг в сутки) у пациентов с атеросклерозом и фибрилляцией предсердий.
Однако, данные рекомендации основаны на незначительном количестве обсервационных исследований. В реальной практике некоторые клиницисты предпочитают назначать комбинацию #аспирин’а и варфарина пациентам со сабильной коронарной болезнью сердца и ФП. Следовательно, на сегодня существуют противоположные мнения, способно ли назначение варфарина (или новых пероральных антикоагулянтов) обеспечивать достаточное снижение риска коронарных событий у пациентов с cосуществующей стабильной коронарной болезнью сердца и ФП.
Недавно было проведено исследование, в котором анализировалась эффективность и безопасность добавления антитромбоцитарной терапии к антагонистом витамина К у пациентов с ФП и стабильной коронарной болезнью сердца (определенной как состояние через 12 месяцев после острого коронарного события: инфаркта миокарда (ИМ) или чрезкожного коронарного вмешательства (#ЧКВ). Было выявлено, что риск ИМ был одинаковым при сравнении монотерапии антагонистом витамина К с применением антагониста витамина К и аспирина (ОР 1.12 [0.94-1.34]) и антагониста витамина К и клопидогреля (ОР 1.53 [0.93-2.52]). Риск тромбоэмболии был сравним при всех режимах с использованием антагониста витамина К, в то время как риск кровотечений возрастал в случае добавления аспирина (ОР 1.50 [1.23-1.82]) или клопидогреля (ОР 1.84 [1.11-3.06]). Это свидетельствует о том, что применение только антагониста витамина К у пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца и ФП является обоснованным. Однако, это было обсервационное исследование.
У большинства пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца и ФП с показаниями к назначению антагониста витамина К, изолированное назначение варфарина обеспечивает удовлетворительную антитромботическую профилактику в отношении церебральных и миокардиальных ишемических событий. Однако у пациентов со стабильной коронарной болезнью высокого риска, ФП умеренного/высокого риска и низким риском кровотечений с целью улучшенной протекции от ишемических кардиальных событий может быть рассмотрена комбинация назначения варфарина с четким контролем МНО (2.0-2.5) и низких доз аспирин (менее 100 мг в сутки). На данный момент проводится японское рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивают терапию варфарином икомбинацию варфарина с аспирином у пациентов с ФП и предшествующим (более 12 месяцев) стентированием коронарных артерий. Первичной конечной точкой исследования является комбинация случаев смерти-от-всех-причин, инфаркта миокарда, #инсульт’а и системных эмболических событий. Предполагаемый период наблюдений составляет полтора года.
При ведении пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца и ФП клиницисты должны принимать во внимание риск тромбоэмболических и коронарных событий, риск кровотечений, и оценивать потенциальную пользу и риск различных режимов антитромботической терапии. Необходимо дополнительное проведение рандомизированных клинических исследований с целью оценки оптимальных антитромботических стратегий, особенно в отношении новых пероральных антикоагулянтов.
#Afib, #SCAD, #CVD, #warfarin, #aspirin, #NOAC, #stroke, #AMI, #VKA
Cardiosource.org