1. У веденні пацієнтів з різноманітними серцево-судинними захворюваннями часто застосовуються антитромботичні засоби, які включають антикоагулянти і антитромбоцитарні препарати. При виборі антитромботичних засобів в кожному окремому випадку необхідно проводити чітку оцінки співвідношення ефективності і безпечності.

2. Пероральні антитромбоцитарні засоби, що застосовуються для попередження тромбоутворення  впливають на процеси адгезії, активації і агрегації тромбоцитів. #Аспірин в низьких дозах селективно інгібує циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), таким чином проявляючи антитромбоцитарні властивості, в той час як застосування високих доз призводить до інгібування як ЦОГ-1, так і ЦОГ-2, тим самим додатково спричиняючи протизапальний і аналгетичний ефекти. Застосування аспірину призводить до перманентної і незворотної інактивації тромбоцитів протягом всього їх періоду життя – 7-10 діб. Аспірин швидко абсорбується в шлунково-кишковому тракті – пікова концентрація в плазмі досягається протягом 30 хвилин (при застосуванні звичайного аспірину) і протягом 4 годин при застосуванні кишково-розчинних форм. Виходячи з цього, пацієнтам з гострим коронарним синдромом для прискорення клінічного ефекту рекомендовано розжувати 150-325 мг звичайного аспірину.

3. Антагоністи рецепторів P2Y12, такі як клопідогрель, празугрель і тікагрелор забезпечують додатковий антитромбоцитарних ефект шляхом механізму, відмінного від дії аспірину. #Клопідогрель і #празугрель є проліками, що потребують біотрансформації. Застосування навантажувальних доз клопідогрелю (600 мг) асоційовані з розвитком антитромбоцитарного ефекту впродовж 2 годин, в той час як при застосуванні навантажувальної дози празугрелю (60 мг) даний ефект розвивається за 30 хвилин. У обох медикаментів тривалість ефекту після відміни спостерігається впродовж 7-10 діб. В жодному з клінічних досліджень не було доведено ефективності персоналізованого призначення доз клопідогрелю на основі генетичного тестування, а також поширених небажаних наслідків, асоційованих з паралельним прийомом інгібіторів протонної помпи. Застосування празугрелю потипоказане у пацієнтів з інсультом чи транзиторною ішемічною атакою в анамнезі і не бажане у пацієнтів старше 75 років у зв’язку з підвищеним ризиком кровотеч.

4. #Тікагрелор інгібує P2Y12 за унікальним механізмом, який забезпечує більш швидку реверсію антитромбоцитарної дії при відміні препарату, ніж у випадку клопідогрелю і празугрелю. Застосування тікагрелору починається з навантажувальної дози – 180 мг – і наступним прийомом в підтримуючій дозі 90 мг двічі на добу. Впродовж 30 хвилин після прийому тікагрелор інгібує 40% тромбоцитів, в той час як для досягення ефективного інгібування тромбоцитів у більшості пацієнтів з інфарктом міокарду з елевацію сегменту ST необхідно мінімум 4 години. Слід уникати застосування тікагрелору разом з потужними інгібіторами і індукторами CYPC3A4, субстратами для CYP3CA4 (сімвастатин і ловастатин) а також вживанням грейпфрутового соку.

5. Ворапаксар і атопаксар є антагоністами рецепторів тромбіну, які інгібують агрегацію тромбоцитів. Ворапаксар ухвалений FDA для застосування у пацієнтів з ІМ чи захворюваннями периферичних судин, але не має застосовуватися у пацієнтів з інсультом, ТІА чи внутрішньочерепним крововиливом в анамнезі.

6. Антагоністи вітаміну К, такі як варфарин, найбільш широко застосовувані пероральні антикоагулянти. #Варфарин порушує формування вітамін К-залежних факторів згортання крові (II, VII, IX, X, протеїн С і протеїн S). Період напівжиття варфарину (40 годин) корелює з відстроченим клінічним ефектом – через 48-72 години – у зв’язку з непрямою дією шляхом інгібіції  вітамін К-залежних факторів. Дія варфарину може бути обернена шляхом застосування вітаміну К чи інфузії факторів згортання. Вузьке терапевтичне вікно і численні взаємодії між варфарином і іншими препаратами та продуктами харчування обумовлюють необхідність проведення частих лабораторних досліджень (МНО).

7. Інші (не засновані на впливі на вітамін К) пероральні антикоагулянти – нові пероральні антикоагулянти – включають прямий інгібітор тромбіну #дабігатран і інгібітори Ха фактору #рівароксабан, #апіксабан і #едоксабан. Для даних препаратів характерний швидкий початок дії. Всі вони хоча б частково виводяться через нирки тому має проводитися корекція дози в залежності від вираженості ниркової дисфункції. У всіх вказаних препаратів відмічаються важливі взаємодії з іншими ліками, включаючи субстрати для глікопротеїну-Р (верапаміл, дронедарон і аміодарон).

8. Дозування цих препаратів визначається показанням до призначення.  У пацієнтів з венозною тромбоемболією початкова терапія включає або комбінацію гепарину з дабігатраном чи едоксабаном, або монотерапію рівароксабаном чи апіксабаном. Після ініціального лікування призначаються звичайні дози препаратів, однак іноді більш низькі дози призначаються на подовжений період вторинної профілактики.

9. Загалом, у дослідженнях з профілактики інсульту при фібриляції передсердь всі чотири препарати продемонстрували зменшення ризику внутрішньочерепних крововиливів у порівнянні з варфарином. Однак у багатьох з них (дабігатран, рівароксабан і едоксабан) в тих же дослідженнях відмічається підвищення ризику шлунково-кишкових кровотеч, що може бути пов’язане зі змінами рівнів активного препарату, що не всмоктується в ШКТ.

10. Рутинне моніторування рівнів препарату в крові не рекомендоване. Однак, за необхідності, можливе проведення аналізу протромбінового часу для якісної оцінки застосування інгібіторів Xa фактору і аналіз часткового тромбопластинового часу – для прямого інгібітору тромбіну. На сьогоднішній день прямі антидоти до цих препаратів не доступні.

#NOAC, #aspirin, #clopidogrel, #prasugrel, #ticagrelor, #rivaroxaban, #apixaban, #dabigatran, #edoxaban

Літературні посилання знаходяться в редакції www.WebCardio.org