Л.Г. Воронков, Г.Є. Дудник, А.В. Ляшенко, Л.П. Паращенюк, Н.А. Ткач

Державна установа «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України»

         Ефективне та безпечне подолання епізодів декомпенсації кровообігу, які з певною періодичністю виникають практично у будь-якого пацієнта з хронічною серцевою недостатністю (ХСН), є одним з ключових завдань допомоги даній категорії хворих. Внутрішньовенне застосування петльових диуретиків лишається наріжним каменем стратегії подолання клінічної декомпенсації при ХСН, але, поряд з тим, сполучене із ризиком виникнення побічних ефектів, до яких, зокрема, належать зниження рівня артеріального тиску (АТ), зменшення концентрації К+ у плазмі, зростання рівня сечової кислоти та, інколи, глюкози у крові [1]. Серед двох петльових диуретиків, внутрішньовенні форми яких доступні в Україні – торасеміду та фуросеміду, першому з них притаманні певні так звані плейотропні ефекти  (антиальдостеронова дія, блокування ефектів ангіотензину ІІ) а також більш тривала фармакодинамічна дія [2,3,4], з огляду на що логічно очікувати і певних відмінностей клініко-гемодинамічних та метаболічних ефектів зазначених препаратів. Основний масив наукових даних стосовно порівняння цих двох засобів у пацієнтів з ХСН отримано при застосуванні їх таблетованих форм  [5,6,7,8]. Тому метою даного дослідження стало порівняння основних клініко-гемодинамічних ефектів торасеміду та фуросеміду у стаціонарних пацієнтів з тяжкою ХСН та показаннями до внутрішньовенної диуретичної терапії.

Клінічна характеристика пацієнтів та схема проведення дослідження

         У дослідження включено 34 хворих  з декомпенсованою ХСН (усі за NYHA ФК) зумовленою ІХС, у стані гіперволемії, які були госпіталізовані у відділення серцевої недостатності ДУ ННЦ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» НАМН України».

Критеріями включення у дослідження були:  1) гостро декомпенсована серцева недостатність за наявності раніше діагностованої ХСН;  2) вік від 30 до 80 років. У дослідження не включали пацієнтів віком менше 30 та більше 80 років, з систолічним артеріальним тиском (САТ) < 90 мм рт.ст., клапанними стенозами, міокардитами, гіпертрофічною кардіоміопатією, рестриктивними ураженнями міокарда, гострим коронарним синдромом, гострою тромбоемболією гілок легеневої артерії, інфекційними захворюваннями, ХОЗЛ у фазі загострення, подагрою, цукровим діабетом у фазі декомпенсації. Також не включалися  у дослідження хворі,  що отримували внутрішньовенну діуретичну терапію та/або тіазидові диуретики в останні два тижні.

Пацієнти методом випадкового вибору розділені на дві групи рівної чисельності, одним з яких була ініційована внутрішньовенна (в/в) терапія торасемідом (Трифас, Berlin-Chemie) – (1-а), а іншим – фуросемідом (2-а). Зазначені групи виявилися співставними за основними клініко-демографічними характеристиками та структурою  лікування (табл. 1). Торасемід вводили у дозі 11-20 мг в/в інфузійно, за необхідності – до 40 мг, фуросемід в/в 40-80 мг, за необхідності – до 160 мг.

Таблиця 1

Основні клініко-демографічні, гемодинамічні показники

та структура супутнього лікування в обстежених групах

Примітка:  ФП – фібриляція передсердь

                     ФВ ЛШ – фракція викиду лівого шлуночка

                     САТ – систолічний артеріальний тиск

                     СТЛА – систолічний тиск у легеневій артерії

            Кожен з учасників дослідження дав інформовану письмову згоду на участь у ньому. Усім  пацієнтам проведене загально клінічне обстеження,  виконані рутинні ЕКГ та ехоКГ, стандартні лабораторні тести. Торасемід або фуросемід призначали з першого дня перебування у стаціонарі.

         У процесі реалізації протоколу дослідження, тривалість якого складала 5 діб, щоденно оцінювалися наступні показники:  добовий діурез, маса тіла, рівень систолічного (САТ) та діастолічного (АТ) артеріального тиску (до в/в введення препарату, потім через 1, 4 та 6 год.) інтенсивність задишки за шкалою Лікерта (щоденно), рівень К+, Na+ (на 1, 3 та 5 добу), а також  глюкози (1, 3, 5 доба) у плазмі крові (табл.).

Статистична обробка .

Опрацювання даних дослідження проводили за допомогою програмних засобів – табличного процесора “Excel” та пакета прикладних програм “STATISTICA” v.6.0., StatSoft, USA (розділи   Descriptive Statistics, Nonparametric Statistics, Survival Analysis).

Результати та їх обговорення

Диуретична відповідь на торасемід переважала таку відповідь на фуросемід, впродовж 4-х з 5-ти діб спостереження, причому достовірно більший об’єм сечі на тлі лікування торасемідом спостерігали у першу, третю та п’яту доби лікування (рис.1). При цьому у пацієнтів, що отримували торасемід, спостерігали доволі низьку варіабельність диуретичної відповіді  від доби до доби із максимальним наростанням значень добового діурезу на 5-й день (рис.1). Натомість, крива добового діурезу на фоні лікування фуросемідом  демонструє  значно більшу варіабельність сечогінної відповіді, із найбільш суттєвим зниженням діурезу у порівнянні із торасемідом на 5-й день спостереження (рис. 1). Цьому відповідали менші абсолютні значення втрати маси тіла за період лікування у групі фуросеміду (2,70 кг) у порівнянні з групою  торасеміду (3,61 кг).

Наведені дані добре узгоджуються із даними про недостатню прогнозованість диуретичної  відповіді на фуросемід, яку пов’язують з індивідуальними коливаннями його фармакокінетики та  зниженням чутливості до даного препарата при повторних введеннях [9,10]. В якості однієї з причин останньої ситуації розглядають притаманний фуросеміду феномен постдиуретичної затримки іонів Na+, який розглядається як потенційний чинник ушкодження тубуло-інтерстиціального апарату нирок [11,12].

Як одну з причин дещо менш інтенсивної диуретичної відповіді на фуросемід  у нашому дослідженні можна розглядати й більш суттєве зниження системного АТ впродовж перших годин після його введення (рис.2, 3), наслідком чого може бути зменшення фільтраційного тиску у нирках. Введення ж торасеміду супроводжувалося значно меншими змінами рівнів систолічного АТ (рис. 2, 3).

         Навіть попри супутній прийом терапевтично адекватних спів ставних доз спіронолактону (табл..1), що стандартно застосовувався у пацієнтів у якості калійзберігаючого засобу, на фоні лікування фуросемідом спостерігали достовірне зниження рівня К+ у плазмі крові у порівнянні з групою торасеміду, в якій рівень К+ навіть дещо зріс (рис.4).

         Рівень задишки за шкалою суб’єктивної самооцінки Лікерта достовірно та у співставній мірі знизився за час спостереження в обох групах (у першій – з 8,10+0,27 до  4,8+0,31 балів, р = 0,030, у другій – з   8,60+0,23  до  5,01+0,40, р=0,42). Також не отримали значущих відмінностей рівнів сечової кислоти (р>0,5) та глюкози у крові (р>0,5) впродовж періоду спостереження в обох групах.  Останній результат можна розцінювати як очікуваний, зважаючи на короткий термін лікування гострої декомпенсації кровообігу,який, радше за все, є недостатнім для появи метаболічних змін, що можуть виникати на тлі диуретичної терапії.

Висновки

1. У пацієнтів з декомпенсованою ХСН, госпіталізованих з клінічними ознаками гіперволемії, внутрішньовенна терапія торасемідом (Трифас Berlin-Chemie)  чинить більш виразну та більш стабільну, у порівнянні з внутрішньовенним введенням фуросеміду, диуретичну дію.
2. У порівнянні із відповідною терапією фуросемідом, парентеральне лікування зазначеної категорії пацієнтів торасемідом супроводжується менш значним зниженням артеріального тиску впродовж перших 4 год. після введення препарату та відсутністю зниження рівня К+ у плазмі крові.
3. Результати проведеного дослідження обґрунтовують доцільність застосування внутрішньовенної форми торасеміду (Трифас) в якості диуретичної стратегії першого ряду пацієнтів з ХСН, госпіталізованих у стаціонар з клінічними явищами декомпенсації кровообігу.

Література

1. Opie L., Kaplan N. Diuretics In: Drugs for the Heart / Eds.: Opie L.H., Gersh B.J./ Saunders, Philadephia.-2009.-p.88-111.
2. Uchida T., Yamanaga K., Nishikawa M. Et al. Anti-aldosteronic effects of torasemide // Eur. J. Pharm.-1991.-vol.205.-P.145-150.
3. Kido H., Ohtaki J. Torasemide: A review of itі pharmacological and clinical profile // Folia  Pharmacol.Jpn. J. Nippon Yakurigaku Zasshi).-2001.-Vol.118.-P.97-105.
4. Brater D.C. Clinical pharmacology of loop diuretics // Drugs., 1991, v.41 (Suppl.3), p.14-22.
5. Piesche L., Bolke T. Comparative clinical trial investigating possible interactions of torasemide (20 mg o.d.) or furosemide (40 mg. o.d.) in patients with congestive heart failure. In.: Puschett J.B., Greenberg A., Editors. Diuretics IV: chemistry, pharmacology and clinical applications. Amsterdam: Elsevier science Publishers.-1993.-p.267-270.
6. Yamato M., Sasaki T., Honda K. Et al. Effects on torasemide on left ventricular function and neurohumoral factors in patients with chronic heart failure// Circulation J.-2003.-Vol.67.-P.384-390.
7. Murray M.D., Deer M.M., Ferguson J.A. et al. Open-label randomized trail of torasemide compared with furosemide therapy for patients with heart failure// Amer. J. Med.-2001.-Vol.111.-P.513-520.
8. Cosin J., Diez J., on behalf of the TORIC investigators. Torasemide in chronic hear failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail.-2002.-Vol.4.-P.507-513.
9. Brather D.C. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of torasemide in health and disease // J. Cardiovasc. Pharmacol.-1993.-Vol. 22 (Suppl.3).-P.24-31.
10.  Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Талызина И.В., Патарая С.А. Торасемид – петлевой диуретик нового поколения: особенности фармакологии и клиническая эффективность при сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность (РФ), 2010, том.11, №5(61),-с.294-300.
11.  Rosyn M.I., Cavallero S., Della Penna S. еt al. Acute sodium overload produces renal tubulointerstitial inflammation in normal rats. //Kidney Int.-2006.-Vol.70(8).-P.1439-1446.
12.  Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. Взаимосвязь периода полувыведения петлевого диуретика, выраженности натрийуреза и показателей центральной гемодинамики у больных ХСН (пилотное исследование) // Сердечная недостаточность (РФ), 2012, том.13, №4