Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі
Діагноз: мозковий інсульт Код МКХ-I 64
Обґрунтування та основні положення протоколу
1. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам з МІ з моменту виявлення пацієнта або звернення такого пацієнта (родичів або свідків) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.
2. Надання першої медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:
бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги Центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які входять у систему екстреної медичної допомоги.
3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з МІ у перші хвилини від початку розвитку ознак захворювання.
4. Пацієнтам з МІ необхідно забезпечити термінову госпіталізацію в першу чергу в центри (відділення), де можливе проведення комп’ютерної нейровізуалізації. У випадку необхідності транспортування пацієнтів, стабілізованих, може проводитися і в зворотному порядку для проведення реабілітації в інші стаціонари.
5. Швидка діагностика ознак МІ на догоспітальному етапі скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування пацієнта у відповідні ЗОЗ.
6. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом МІ у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, які надають екстрену, первинну та вторинну медичну допомогу, визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я.
7. У кожному ЗОЗ обов’язково повинен бути розроблений та затверджений ЛПМД.
8. ЛПМД повинен бути доведений до кожного, хто бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам МІ на догоспітальному етапі.
3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ЕКСТРЕНУ ТА ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
3.1.1. ДЛЯ ДИСПЕТЧЕРА ОПЕРАТИВНО-ДИСПЕТЧЕРСЬКОЇ СЛУЖБИ ЦЕНТРУ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ
Положення протоколу
1. Прийом виклику диспетчером оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.
2. Диспетчер оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф повинен прийняти виклик відповідно до затвердженого алгоритму та направити бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги до пацієнта з підозрою на МІ.
Необхідні дії
Обов’язкові:
1. Поради абоненту, який зателефонував у оперативно-диспетчерську службу центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф:
- Покладіть пацієнта з повернутою злегка в сторону головою;
- Забезпечте ліжковий режим;
- Знайдіть медикаменти, які приймає пацієнт, зняті раніше ЕКГ пацієнта і покажіть медичному працівнику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;
- Не залишайте пацієнта без нагляду.
3. Після реєстрації виклику диспетчер терміново направляє бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події.
3.1.2. ДЛЯ БРИГАДИ ЕКСТРЕНОЇ (ШВИДКОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Положення протоколу
3.1.2.1. Норматив прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події становить у містах - 10 хвилин, у населених пунктах поза межами міста – 20 хвилин з моменту надходження звернення до диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.
Зазначені нормативи з урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної ситуації та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хвилин.
3.1.2.2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта фіксується у Карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о). До Карти виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о) необхідно прикріпити ЕКГ, а у разі передачі біометричних ЕКГ - сигналів у консультативний телеметричний центр – записати заключення кардіолога.
Обґрунтування
Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з ознаками МІ у спеціалізовані інсультні відділення ЗОЗ зменшує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання, покращує результати лікування пацієнтів.
Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
Обов’язкові:
1. Збір анамнезу:
1.1. Збір анамнезу захворювання
1.1.1. Встановити точний час появи перших симптомів захворювання;
1.1.2 Встановити точний час, коли пацієнт востаннє був без таких симптомів;
1.1.3. Скарги пацієнта на момент початку захворювання;
1.1.4. Клінічна картина на момент початку захворювання;
1.1.5. Наявність головного болю, нудоти, блювоти;
1.1.6. Порушення мови, чутливості та активних рухів у кінцівках;
1.1.7. Швидкість наростання симптомів.
1.2. Зібрати анамнез життя:
1.2.1. Наявність артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, порушень мозкового кровообігу в анамнезі;
1.2.2. Уточнити хірургічні втручання, які проводилися впродовж попередніх 3 міс;
1.2.3. Зібрати медикаментозний анамнез (які ліки приймає хворий, звернути особливу увагу на лікування антикоагулянтами та антитромбоцитарними засобами);
1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів;
1.2.5.Амбулаторне та стаціонарне лікування, яке проходив пацієнт.
2. Провести огляд та фізичне обстеження
2.1. Оцінювання життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.
2.2. Оцінювання ключових елементів соматичного статусу (аускультація серця та легенів, пальпація живота).
3. Оцінити неврологічний статус пацієнта:
3.1. Рівня свідомості ( шкала ком Глазго ) (додаток№1).
3.2. Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (тест FAST) (додаток № 2).
4. Визначити інші порушення соматичного статусу.
5. Лабораторні обстеження: визначення рівня глюкози крові.
6. Інструментальні обстеження:
6.1. Визначення артеріального тиску.
6.2. Вимірювання температури тіла.
6.3. ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
Бажані:
1. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95%).
3.1.2.3. Лікувальна тактика
НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Положення протоколу
1. Забезпечити стабільність життєво важливих функцій: дихання та гемодинаміки.
2. Забезпечити прохідність та захист від аспірації дихальних шляхів.
3. Інгаляція киснем.
4. Забезпечити контроль та корекцію рівня глюкози крові.
5. Не рекомендовано рутинне зниження АТ.
6. Не рекомендовано до проведення процедури нейровізуалізації призначення АСК, клопідогрелю, інших антитромботичних засобів, а також введення антикоагулянтів.
7. Термінова госпіталізація в спеціалізований ЗОЗ.
Обґрунтування
1. Правильне положення тіла та захист дихальних шляхів при транспортуванні пацієнта, профілактика гіпоксемії має вплив на подальший перебіг лікування і прогноз у пацієнтів з підозрою на інсульт.
2. Некорегована гіпоглікемія може імітувати інсульт та погіршує прогноз у пацієнтів з підозрою на інсульт.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
І. Немедикаментозні методи втручання
1. Придати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем медичних ноші-каталки або за допомогою підручних засобів.
2. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.
2.2. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:
2.2.1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, виключити закидання голови назад або надмірне згинання голови.
2.2.2. Повернути голову пацієнта набік.
2.2.3. Видалити зубні протези з ротової порожнини пацієнта.
2.3. Для проведення заходів з профілактики аспірації:
2.3.1. Підняти головний кінець ліжка на місці виклику при огляді.
2.3.2. При необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.
3. Проведення оксигенотерапії
Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам, у яких є клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) нижче 95 %.
3.1. При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов’язково.
3.2. ШВЛ показана при: брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35-40 за хвилину), сатурації нижче ніж 95%, зростаючому ціанозі шкірного покрову.
4. Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.
ІІ. Медикаментозна терапія
1. Контроль АТ
Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому, через складність адекватного контролю темпів зниження АТ, застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.
NB! Не проводиться корекція АТ при виявленні САТ не більше ніж 220 мм рт. ст. та/або ДАТ не більше ніж 120 мм рт. ст.
2. Інфузійна терапія: проводиться введення розчину натрію хлориду 0,9% із швидкістю 100 мл/год.
3. Корекція рівня глюкози проводиться при виявленні рівня глюкози у крові менше ніж 3,0 ммоль/л необхідно ввести 20-40 мл 40 % розчину глюкози в/в болюсно (дуже повільно).
4. Протисудомна терапія:
4.1. Діазепам - в/в 10-20 мг (2-4 мл), у разі необхідності повторного введення – 20 мг внутрішньом’язово або в/в крапельно.
4.2. Магнію сульфат є препаратом вибору при судомному синдромі - вводити в/в повільно болюсно 25 % (250 мг/мл) розчин впродовж 10-15 хв. (перші 3,0 мл за 3 хв.) або крапельно у 100,0 – 200,0 мл розчину натрію хлориду 0,9 %.
NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з підозрою на ГПМК:
1. Протипоказане застосування фуросеміду для лікування набряку мозку через можливе різке зниження АТ та поглиблення ішемії мозку.
2. Протипоказане введення розчинів глюкози, колоїдних розчинів для проведення інфузійної терапії.
3. В теперішній час відсутні докази ефективності лікування гострого ішемічного інсульту за допомогою нейропротекторних та ноотропних препаратів, препаратів бурштинової кислоти. Введення таких препаратів на догоспітальному етапі не рекомендоване.
ІІІ. Госпіталізація в заклади охорони здоров’я
Положення протоколу
1. Транспортування пацієнта в автомобілі швидкої медичної допомоги відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки до кута 30 градусів. (Ноші-каталка функціональні та відповідають державним стандартам: з 01.10.09 на території України введено в дію Національний Стандарт України ДСТУ 7032:2009 (EN 1789:2007, MOD) "Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування").
2. Термінова госпіталізація пацієнта проводиться у такі заклади охорони здоров’я: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню швидкої медичної допомоги (або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування), які мають в своїй структурі центр тромболітичного лікування (ЦТЛТ) або інсультне відділення, яке виконує процедуру тромболізису при ішемічному інсульті.
3. Спеціалісти центру, які виконують сТЛТ (ЦТЛТ), повинні бути завчасно повідомлені службою екстреної медичної допомоги про пацієнта, який є «кандидатом для проведення сТЛТ» у спосіб, регламентований ЛПМД.
4. При повідомленні лікаря ЦТЛТ керівник бригади ШМД надає інформацію про пацієнта з ознаками ГПМК, який перебуває в межах «вікна терапевтичних можливостей» та є потенційним «кандидатом для проведення сТЛТ».
5. Пацієнта госпіталізують у відповідний ЗОЗ у супроводі родичів (при можливості).
Обґрунтування
Лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях зменшує летальність, загальну смертність, інвалідність та витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.
Необхідні дії лікаря
1. Керівник бригади ШМД повідомляє відповідальну особу в ЗОЗ, де знаходиться ЦТЛТ про наступне:
1.1. Загальний клінічний стан хворого;
1.2. Неврологічний статус хворого;
1.3. Точний час появи перших симптомів ГПМК;
1.4. АТ, температура тіла (Т тіла), рівень глюкози крові, результати ЕКГ (бажано);
1.5. Відомості про перенесені найближчим часом операції, травми, інсульти, інфаркти міокарду, гострі кровотечі та інфекції;
1.6. Відомості про ліки, які приймає пацієнт щоденно та його алергологічний анамнез;
1.7. Відомості про ліки, які пацієнт приймав в день захворювання;
1.8. Судинні фактори ризику (АГ, ЦД, серцева аритмія).
2. Терміново доставляє пацієнта в ЗОЗ у відділення, яке визначене ЛПМД.
IV. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
4.1. Алгоритм діагностики
Загальний алгоритм діагностики та лікування пацієнта при інсульті (додаток № 3).
А.3.2. Алгоритм лікування
Загальний алгоритм лікування пацієнта при інсульті (додаток № 4).
V. Індикатори якості медичної допомоги
1. Наявність у бригад екстреної медичної допомоги локального протоколу ведення пацієнта з інсультом.
2. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу бригадами екстреної медичної допомоги впродовж звітного періоду.
3. Відсоток пацієнтів, у яких не було повторного інсульту впродовж одного року.
4. Відсоток пацієнтів, які були доставлені до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4.5 години з моменту появи симптомів інсульту.
5. Наявність в бригаді екстреної медичної допомоги локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту з підозрою на ішемічний інсульт в «період вікна терапевтичних можливостей» на догоспітальному етапі медичної допомоги в даному ЗОЗ.
5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення
Апарат для штучної вентиляції легень ручний, електрокардіограф багатоканальний, пульcоксиметр, тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, ногах та дитячих, фонендоскоп/стетофонендоскоп, язикотримач та інше відповідно до табелю оснащення.
Лікарські засоби
Комбіновані α- і β-адреноблокатори, альфа-адреноблокатори: урапідил; селективні (β1) – адреноблокатори: есмолол, метопролол; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту: еналаприл; розчини електролітів: розчин натрію хлориду 0,9%, магнію сульфат; перфузійні розчини: глюкоза; анксіолітики, похідні бензодіазепіну: діазепам.
Список використаних джерел
1. «Ишемический инсульт». Адаптированные клинические рекомендации, основанные на доказательствах. Проект «Поддержка развития медицинских стандартов в Украине», 2006.
2. Електронний документ: «Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою». Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. – 2011.
3. Електронний документ: «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА». Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. – 2011.
4. Мищенко Т.С. Лечение и вторичная профилактика ишемического инсульта. Журнал практичного лікаря. № 2 2005 –с.8.
5. Наказ МОЗ України від 30.07.2002 № 297 «Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією».
6. «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу», Методичні рекомендації, Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 2005.
7. Наказ МОЗ України від 01.03.2004 р. № 108 «Про удосконалення організації невідкладної нейрохірургічної допомоги».
8. Наказ МОЗ України № 226 «Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей». «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із ГПМК», Методичні рекомендації, Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 2005.
9. Наказ МОЗ України від 30.07.2002 р. № 297 «Про вдосконалення медичної допомоги пацієнтам з цереброваскулярною хворобою».
10. Наказ МОЗ України від 17.01.2005 р. № 24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів"».
11. Наказ МОЗ України від 17.08.2007р №487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Неврологія"».
12. Наказ МОЗ України від 13.06.2008р №317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Нейрохірургія"».
13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke part I: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention. Edinburgh: SIGN; 1997. (SIGN publication no.13).
14. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline: Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke. Fourth Edition. February 2005. url: www.icsi.org
15. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Life after stroke. New Zealand guideline for management of stroke. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2003 Nov. 84 p. [164 references] url: www.nzgg.org.nz