Американская академия неврологии выпустила новые рекомендации по профилактике #инсульт'а у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП).
Кому назначать лечение?
По применению антитромботической терапии в руководстве прописаны следующие рекомендации:
Уровень В:
Пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий следует сообщить, что решение применять антитромботическую терапию должно быть принято лишь после взвешивания потенциальной пользы в профилактике инсульта и потенциального повышения риска массивных кровотечений. Врачи должны подчеркивать важную роль этой оценки и выбора предпочтения в лечении.
Антикоагулянтная терапия должна рутинно назначаться пациентам с неклапанной ФП и транзиторными ишемическими атаками (#ТИА) или инсультом в анамнезе.
Должна использоваться схема стратификаци риска в принятии решения о том, какие пациенты с неклапанной ФП получат большую пользу от приема антикоагулянтов, однако они не должны жестко отталкиваться от указанных пороговых значений как от безусловных показателей необходимости антикоагуляции.
Уровень C:
Врачи могут не назначать #антикоагулянты пациентам с неклапанной ФП и отсутствием дополнительных факторов риска. Таким пациентам обоснованным является назначение аспирина либо вообще не назначение антитромботической терапии.
Какой антикоагулянт?
По поводу выбора #антикоагулянт’а в рекомендациях указано следующее:
Уровень B:
У пациентов с более высоким риском внутричерепного кровотечения, которые требуют антикоагулянтной терапии, следует назначать #дабигатран, #ривароксабан или #апиксабан, так как при их приеме отмечается меньший внутричерепных кровотечений по сравнению с #варфарин’ом.
Врачи должны назначать дабигатран, ривароксабан или апиксабан пациентам, которые не желают или не имеют возможности частого систематичного определения уровня международного нормализационного отношения (МНО).
Уровень C:
Пациентам, которые уже принимают варфарин, достигают целевых уровней #МНО и хорошо контролируют его, можно скорее рекомендовать продолжение применение варфарина, чем переход на новые пероральные антикоагулянты.
Пациентам, требующим прием антикоагулянтов, с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений врачи могут назначать апиксабан.
Пациентам, которым не подходит варфарин, среди новых пероральных антикоагулянтов препаратом выбора является апиксабан (Уровень В). В случае, когда ни один из новых пероральных антикоагулянтов не доступен, может рассматриваться комбинация #аспирин'а и клопидогреля.
Отличием данных рекомендаций является наличие специальных рекомендаций для особых групп пациентов. Например, в данных рекомендациях отдается предпочтение применению антикоагулянтов у пациентов пожилого возраста, которые склонны к падениям.
Рекомендации для пожилых следующие:
Уровень B:
Врачи должны рутинно назназначать пероральные антикоагулянты пожилым пациентам (старше 75 лет) с неклапанной ФП без наличия недавнего неспровоцированного кровотечения или внутричерепного кровоизлияния в анамнезе.
Врачи могут назначать пероральные антикоагулянты пациентам с неклапанной ФП и наличием деменции либо случаев падений. Однако следует проинформировать пациентов или их родственников, что соотношение польза/риск пероральных антикоагулянтов у пациентов с неклапанной ФП и умеренной/тяжелой деменцией либо очень частыми падениями является неясным.
Специальные советы для развивающихся стран
В руководстве отдельно рассмотрено лечение пациентов с неклапанной ФП в развивающихся странах, где новых пероральных антикоагулянтов может не быть вообще, либо они недоступны пациентам.
Для данных стран рекомендуется применение комбинации #трифлузал’а и #аценокумарол’а.
Рекомендации для пациентов в развивающихся странах:
Уровень В:
У пациентов с умеренным риском инсульта комбинация трифлузала 600 мг/сутки и антикоагуляция умеренной интенсивности (МНО 1.25-2.0) с помощью аценокумарола более эффективна в снижении риска инсульта, чем применение одного аценокумарола с более высокими уровнями МНО (2.0-3.0).
Амбулаторный мониторинг при ФП
В скрининге ФП руководство рекомендует длительное мониторирование #ЭКГ у пациентов с криптогенным инсультом.
Уровень C:
У пациентов, перенесших криптогенный инсульт без ФП в анамнезе, следует проводить исследование сердечного ритма в течение более длительного периода (т.е. одна или более недель) вместо более коротких периодов (т.е. 24 часа).
Касательно мониторирования ЭКГ было отмечено, что на момент обзора литературы не было данных исследования CRYSTAL-AF. В противном случае, данным рекомендациям был бы присвоен более высокий уровень доказательств.
#Afib, #stroke, #AAN, #warfarin, #rivaroxaban, #dabigatran, #apixaban, #acenocoumarol, #triflusal, #INR
Medscape Cardiology