1. ООО ассоциировано с криптогенным #инсульт’ом (инсультом неизвестной этиологии). #ООО выявляется у 20-25% взрослой популяции и у 40% взрослых с криптогенным инсультом.
2. Несмотря на взаимосвязь между ООО и криптогенным инсультом, ранее было проведено 3 рандомизированных исследования (CLOSURE I, PC, RESPECT), в которых не было выявлено пользы закрытия ООО для вторичной профилактики инсульта. Данные результаты привели к тому, что интерес к закрытию ООО в профилактике инсульта погас.
3. В марте 2016 года был проведен и опубликован мета-анализ данных исследований CLOSURE I, PC, RESPECT. По результатам оказалось, что закрытие ООО имело преимущества над медикаментозной терапией в профилактике рецидивирующих ишемических инсультов (скорректированный ОР 0.58; 95% ДИ 0.34-0.99). Когда авторы проводили анализ лишь исследований, в которых применялся #окклюдер #Amplatzer PFO (PC и RESPECT), преимущество оказалось еще более выраженным. (скорректированный ОР 0.41; 95% ДИ 0.20-0.88).
4. В октябре 2016 года FDA одобрило применение Amplatzer PFO у пациентов в возрасте от 18-60 лет с ООО и криптогенным инсультом.
5. В прошлом году были опубликованы 2 рандомизированных контролируемых исследования сравнения закрытия ООО и медикаментозной терапии: CLOSE и REDUCE. В данных исследованиях применяли более жесткие критерии включения, че в предыдущих.
6. В исследовании CLOSE критериями включения были возраст от 16 до 60 лет, перенесенный в течение предыдущих 6 месяцев криптогенный инсульт с соответствующими результатами методов визуализации, наличие ООО, выраженное межпредсердное шунтирование или аневризма межпредсердной перегородки. Критериями исключения была болезнь мелких сосудов или стеноз ≥30% артерий, кровоснабжающих головной мозг. За период наблюдения в среднем на протяжении 5.3 лет у лиц, которым было проведено закрытие ООО, отмечался меньший риск повторного инсульта по сравнению с лицами, принимавшими антитромбоцитарную терапию (0% по сравнению с 6%; ОР 0.03; 95% ДИ 0-0.26).
7. Результаты CLOSE показали, что 20 процедур закрытия ООО привели к предотвращению одного инсульта в течение 5 лет. Однако, не обязательно, что данный предотвращенный инсульт обязательно должен быть инвалидизирующим. Ни у одного пациента из группы закрытия ООО (n=238) не было отмечено инвалидизирующего инсульта, в то время как в группе антитромбоцитарной терапии (n=235) был зарегистрирован один такой случай.
8. В исследовании REDUCE критериями включения был возраст 18-59 лет, перенесенный в предыдущие 6 месяцев криптогенный инсульт, длительность неврологической симптоматики от 24 часов и более или доказанный методом визуализации инсульт, наличие ООО. Критериями исключения был стеноз ≥ 50% крупных артерий, лакунарный инсульт или наличие неконтролируемых факторов риска инсульта. За период наблюдения в течение в среднем 3.2 лет в группе закрытия ООО был отмечен более низкий риск повторного инсульта по сравнению с группой антитромбоцитарной терапии (1.4% по сравнению с 5.4%; ОР 0.23; 95% ДИ 0.09-0.62).
9. По результатам REDUCE оказалось, что для предотвращения одного инсульта за 2 года следует провести 28 процедур закрытия ООО.
10.И в исследовании REDUCE, и в CLOSE, закрытие ООО было ассоциировано с более высоким риском развития фибрилляции предсердий (ФП), что, как считается, было вызвано исключительно самим проведением процедуры.
11.Положительные результаты REDUCE и CLOSE, возможно, были связаны с жесткими критериями включения пациентов, у которых развитие инсульта было скорее вторично по отношению к ООО, чем другой этиологии (например, выраженный атеросклероз, болезнь мелких сосудов или ФП).
12.Подводя итог, можно говорить о умеренном преимуществе закрытия ООО по сравнению с изолированной антитромбоцитарной терапией в профилактике повторных ишемических инсультов у пациентов в возрасте до 60 лет. На сегодняшний день остается неясным, что эффективнее: закрытие ООО или антикоагулянтная терапия (в т.ч. при помощи новых пероральных антикоагулянтов) в профилактике повторных ишемических инсультов.
#PFO, #stroke, #NOAC
Литературные источники находятся в редакции www.WebCardio.org