Rss для Webcardio.org WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

Електронний науково-практичний журнал про кардіологію
14.12.2017

«Фармацевтична фірма «Дарниця»

STADA CIS

Компанія Берлін-Хемі, підрозділ компанії Менаріні Груп. Менаріні Груп

Gedeon Richter

30.08.2017 19:09
Версія для друку
  • RSS

Конгресс ESC 2017. Новые рекомендации ESC по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST. 

Ключевые позиции новых рекомендаций...

 Какие имеются отличия между рекомендациями STEMI 2012 года и 2017 года?

Первый медицинский контакт определяется как момент времени, когда пациент изначально оценивается врачом, фельдшером или медсестрой, который получает и интерпретирует ЭКГ. 

В случаях, когда фибринолиз является стратегией реперфузии, максимальная временная задержка от диагноза STEMI до лечения сокращена с 30 минут в рекомендациях ESC 2012 года до 10 минут в рекомендациях ESC 2017 года.

Полная реваскуляризация не была рекомендована в рекомендациях 2012 года, в котором говорилось, что следует реваскуляризировать только  инфарктсвязанные артерии. В рекомендациях 2017 года указано, что следует провести полную реваскуляризацию не инфарктзависимых  артерий  до выписки из стационара. 

Сегодня более не рекомендуется аспирация тромба и  отсроченное стентирование. Рекомендовано применение стентов с лекарственным покрытием и использование радиального артериального доступа.  

Продление двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) сверх 12 месяцев может быть рассмотрено у ряда пациентов. 

Снижен класс рекомендаций по применению бивалирудина с I до IIa, повышен класс рекомендаций по применению эноксапарина с IIb до IIa. Кангрелор рекомендован в качестве варианта лечения у определенной категории больных.

В текущую версию документа включена рекомендация о дополнительной липидснижающей терапии у пациентов с уровнем ЛПНП выше 1,8 ммоль/л, несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов.
А теперь подробно:
Подробнее: https://www.medvestnik.ru/content/news/ESC-2017-predstavleny-novye-rekomendacii-po-lecheniu-ostrogo-infarkta-miokarda-AMI-STEMI.1.    Эпидемиология острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (ОИМ с элевацией ST).

1.Эпидемиология. Несмотря на то, что в Европе уровень смертности, ассоциированной с ишемической болезнью сердца (ИБС) за последние десятилетия снизился, данная патология остается одной из ведущих причин смерти. Относительные уровни ОИМ с элевацией и без элевации сегмента ST снижаются и повышаются, соответственно. Несмотря на снижение уровня смертности, ассоциированной с ОИМ с элевацией ST, сопровождающееся расширением практики проведения реперфузионной терапии, смертность остается значительной. Госпитальная смертность у данных пациентов, согласно европейским регистрам, колеблется на уровне 4-12%.

2.    Гендерные аспекты. У женщин проведение реперфузионной и другой терапии, основанной на доказательствах, проводится реже и/или с задержкой, по сравнению с мужчинами. Важно понимать, что польза реперфузионной терапии и другой соответствующей терапии у мужчин и женщин одинакова, следовательно, мужчины и женщины должны получать одинаковую терапию.

3.    ЭКГ и диагностика ОИМ с элевацией ST. В некоторых случаях, у пациентов с окклюзией коронарной артерии/глобальной ишемией может отсутствовать характерная элевация сегмента ST на ЭКГ (например, в случае блокады ножки пучка Гиса, желудочковой стимуляции, «острых» зубцах Т, изолированной депрессии ST в отведениях V1-V4 и/или неспецифической депрессии ST с элевацией ST в отведении aVR). У пациентов с указанными изменениями на ЭКГ и симптоматикой, позволяющей заподозрить продолжающуюся ишемию миокарда, следует выбрать стратегию первичного чрезкожного коронарного вмешательства (т.е. ургентная ангиография и стентирование по показаниям).

4.    Выбор стратегии реперфузии. Постановка диагноза ОИМ с элевацией ST (определенная как время, когда ЭКГ пациента с ишемическими симптомами была интерпретирована как наличие элевации ST либо эквиваленты) является отправной точкой в тайминге реперфузионной стратегии. Пациенту с ОИМ с элевацией ST должно быть проведено #ЧКВ; если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения реперфузии с помощью ЧКВ составляет более 120 мин, следует немедленно инициировать проведение тромболизиса (в течение 10 минут от момента постановки диагноза).

5.    Сеть оказания помощи пациентам с ОИМ с элевацией ST. Координация между службой скорой помощи и клиниками, с общими протоколами, является краеугольным камнем оказания помощи данной категории пациентов. Служба скорой помощи должна транспортировать пациента в центр, в котором 24 часа 7 дней в неделю проводится ЧКВ, независимо от того, была ли выбрана стратегия первичного ЧКВ или догоспитального тромболизиса. Пациент должен быть доставлен непосредственно в катетеризационную лабораторию, минуя отделение неотложной помощи.

6.    Остановка сердца и реперфузионная стратегия. У пациентов с наличием элевации сегмента ST на ЭКГ, зарегистрированной после успешной реанимации, следует выбрать стратегию первичного ЧКВ. В случае отсутствия элевации ST на постреанимационной ЭКГ, однако при наличии подозрений на продолжающуюся ишемию миокарда, ургентная ангиография должна быть проведена в течение 2 часов после быстрого обследования с целью исключения некоронарных причин. Во всех случаях, вопрос о проведении ургентной коронароангиографии должен решаться с учитыванием факторов, ассоциированных с неблагоприятным неврологическим исходом.

7.    Технические аспекты первичного ЧКВ. Рутинное применение радиального доступа и имплантация стентов с лекарственным покрытием (DES) являются стандартом оказания помощи. Рутинная тромбаспирация и остроченное стентирование противопоказаны.

8.    Вмешательство на инфаркт-независимых артериях. Лечение тяжелой степени стеноза (выявленной либо при ангиографии, либо при оценке) должно быть рассмотрено до выписки из больницы (т.е. проведено либо в момент вмешательства на инфаркт-зависимую артерию, либо вторым этапом). При наличии кардиогенного шока, вмешательство на инфаркт-независимой артерии должно быть рассмотрено на этапе проведения первичного вмешательства.

9.    Антитромботическая терапия. Антикоагулянты и двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) являются основами медикаментозной терапии в острой фазе ОИМ с элевацией ST. Первичное ЧКВ: нефракционированный гепарин (альтернативой могут #эноксапарин или #бивалирудин) + нагрузочные дозы #аспирин'а и прасугреля/тикагрелора. Тромболизис: эноксапарин (альтернативой может быть нефракционированный гепарин) + нагрузочные дозы аспирина и клопидогреля. Поддерживающая терапия у большинства пациентов подразумевают прием #ДАТТ – аспирин + #прасугрель/#тикагрелор – в течение года. 

10.Помощь в ранний период. После реперфузионной терапии пациенты требуют мониторинга на протяжении минимум 24 часов. Ранняя выписка и перевод на амбулаторный этап оказания помощи является лучшим выбором в неосложненных случаях.

11.Особые группы пациентов. Пациенты, принимающие пероральные антикоагулянты на фоне почечной недостаточности и/или пожилые, представляют сложности в плане выбора оптимальной антитромботической стратегии. Особое внимание следует уделять вопросам дозировок препаратов. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, а также лица, которым не проводится реперфузионная терапия представляют другую подгруппу пациентов, требующих дополнительного внимания. 

12.Визуализация при ОИМ с элевацией ST. Неинвазивные методы визуализации являются важной частью ведения пациентов на ранних этапах ОИМ, а также в отдаленном периоде.

13.MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries – инфаркт миокарда на фоне отсутствия обструктивного поражения коронарных артерий). У значимой части пациентов с ОИМ с элевацией ST при проведении ангиографии обнаруживается отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий. Важным в данном случае является проведение дополнительных диагностических тестов с целью определения этиологии и подбора соответствующей терапии, которая может отличаться от таковой при типичном ОИМ с элевацией ST.

14.Показатели качества. В некоторых случаях отмечается несоответствие между оптимальной рекомендованной терапией и реальным ведением пациентов. С целью восполнения данного пробела важно и рекомендовано оценивать установленные показатели качества оказания помощи. 

 

#ESC, #guidelines, #STEMI, #PCI, #DAPT

 

Передрук матеріалів сайту вітається , при наявності прямого гіперпосилання (hyperlink) без редіректа на http://www.webcardio.org.
Система Orphus Якщо ви знайшли помилку, видiлiть її мишкою та натисніть Ctrl+Enter

Теми

 Ваша оцінка нашого сайту нам дуже важлива. Знайдіть нас і тут:

WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

ТЕМА ДНЯ 

Мифические и реальные проблемы украинской трансплантации.

Официально проблемы украинской трупной трансплантации объясняются тремя причинами: несовершенство Закона о трансплантации, отсутствие финансирования,  менталитет и недружественное отношение СМИ. 	Закон о трансплантации был написан трансплантологами. Камень преткновения - презумпция несогласия. Считается, что презумпция несогласия мешает развитию трупного донорства. Никаких подтверждений этому нет. Нет зависимости количества трупных доноров от вида презумпции. Да и у нас, в Украине, при одних и тех же законах, приказах и постановлениях, в Запорожье есть трупная трансплантация (да, хиленькая, но - есть), в Киеве, Львове, Харькове, Одессе - нет. Значит, дело не в Законе и не в презумпции.  	Финансирование. Под трансплантацию создавались государственные программы финансирования. Закупались иммуносуппрессоры, операционные столы, стойки, диагностическое оборудование. Все это надо в крупных хирургических клиниках, но имеет малое отношение к трупному донорству. Как бы то ни было, оказываемое финансирование никак не повлияло на уровень трупного донорства. 	Менталитет. Пока не будет доказано обратное, буду считать, что никакого специфического про- или антитрансплантационного менталитета не существует. По одному опросу на телешоу 30% зрителей были согласны на посмертное донорство. Этого более чем достаточно для стабильной работы донорской службы. Серьезных социологических исследований не проводилось, да они и не нужны. В Испании, законодательнице трупного донорства в Европе, уровень трупного донорства колеблется от 12 до 48 на млн в разных регионах. Есть много факторов, которые влияют на уровень трупного донорства и без менталитета. Доказано, к примеру, существование зависимости уровня трупного донорства от растития трансплант-координационной службы в Европе. И зависимость линейная, пока на плато не вышли. Реальные нужды другие. Это, как обычно, ресурсы и институции.   Ресурсы.   Реципиенты. Самая важная часть трансплантационного процесса, его цель. Есть биологическая потребность - виртуальная. Высчитывается на основании количества населения и уровня заболеваемости. К примеру, принято считать, что ежегодно новых 200 человек из миллиона требуют заместительной почечной терапии. Диализ сохраняет им жизни, в том числе и для трансплантации почки. Больные накапливаются. В Германии диализ получают примерно 800 человек на миллион, США - 1500, Япония - более 2000. Украина - 60-70 на миллион. Такое малое количество приводит к дополнительным трудностям при трупной трансплантации. Короткий Лист ожидания снижает вероятность достаточно хорошего подбора пары донор-реципиент, особенно по редким группам крови. С трансплантацией других органов - сердца, печени, легких - дело обстоит еще хуже. Не существует механизма передачи больных с показаниями для пересадки органов в транссплантационные центры. Множество хронических заболеваний на определенной стадии в современном мире лечится только трансплантацией органов. К примеру, дилятационная кардиомиопатия, циррозы печени, ХОБЛ. В протоколах лечения показания к трансплантации указаны, но больные в центры не попадают. Короткие Листы Ожидания - отсутствие давления со стороны общества на трансплантацию. Спрос определяет предложение и не иначе. Трансплантологи - их мало. Пересадка сердца - 2 хирурга на страну, печени - 2 хирурга на страну, почек - до десятка. Это тоже лимитирующий фактор. Без давления со стороны длинных Листов Ожидания трансплантация и останется заботой отдельных центров и хирургов. Доноры. Даже при существующем положении с трупным донорством мультиорганные заборы - большая редкость. После диагностики смерти мозга, получения согласия и проведения вирусологических тестов забираются только почки. Потребности не виртуальной, а реальной, нет. Листы ожидания на сердце и печень не короткие, а единичные. Можем провести мысленный эксперимент. С неба упали донорские органы 100 почек, 50 сердец, 50 печеней. Все без вирусов, все совместимые, все с нулевым сроком хранения. И сколько будет пересажено? Печень - 1-2, сердце - 1-2, почек - максимум 10. Не больше. На трупную донорство влияет, в основном, два фактора. Качество и доступность интенсивной терапии при лечении тяжелых поражений головного мозга и состояние трансплант-координационной службы. Чем лучше качество интенсивной терапии, тем меньше предотвратимых осложнений, меньше смертей, но относительно бОльшая доля смерти мозга как причины смерти. Можно рассматривать количество смертей мозга как маркер качества интенсивной терапии. К примеру, в Англии количество смертей мозга в неспециализитрованнных ICU достигает 10%. В специализированных - лечение ЧМТ, инсультов - выше. Про создание службы трансплант-координации нечего говорить. Нет трансплант-координации - нет трупного донорства.   Институции. 	Как создать Листы ожидания. Первый уровень - нозологический. Все больные с трансплантационным диагнозом должны попасть в общий Лист ожидания. При отсутствии противопоказаний и наличии финансирования  больные разбираются по центрам трансплантации. Прикрепленные к центрам больные формируют второй уровень - активный. Тут возможно применение квотного финансирования пересадок со стороны государства или страховых компаний. Будет стимулироваться создание центров трансплантации в регионах и пересадки нетрансплантируемых ныне органов - легких и тд. Спрос определяет предложение. Кто будет создавать Листы Ожидания - профильные специалисты. Терапевты, пульмонологи, кардиологи и тд. Листы Ожидания, реестры больных служат не только и не столько трансплантации, а позволит увидеть современное состояние медицинской помощи, более справедливо распределять имеющиеся ресурсы. Есть некоторый опыт ведения реестров больных у гражданского общества. Некоторая проблема состоит в том, что в Листах Ожидания будут находиться люди, которым государство не сможет оказать помощь. Каждый день в Евротранспланте умирает 18-20 человек, не дождавшихся трансплантации. Это не победный список для медицины. Мне кажется, что ведением и контролем общих Листов Ожидания должны заниматься общественные организации, а не официальная медицина. Как это и происходит в США.   	Трупное донорство. Необходимо введение аудированных протоколов интенсивной терапии тяжелых поражений головного мозга. В идеале - введение новой нозологической единицы - Тяжелое Повреждение Головного Мозга, по типу Хронической Болезни Почек. Необходимо совершенствование действующей Инструкции по диагностике смерти мозга. Нынешняя инструкция не имеет четкого обозначения начала процедуры. Для чего предлагается введение скрининг тестов - транскраниальная допплерография и атропиновый тест.Надо отметить, что оборудование, необходимое для диагностики Смерти Мозга, не является чем-то специфическим или необычным. Это газоанализаторы и допплеры, которые обязаны быть в штатном оснащении отделений интенсивной терапии. Если в отделении реанимации нет доступа к газоанализатору, то это не полноценное отделение реанимации. Кто должен заниматься службой интенсивной терапии - анестезиологи. Все, что хорошо для интенсивной терапии, хорошо и для трупного донорства.   	Трансплант-координационная служба. Ну это понятно. Нет трансплант-координации - нет трупного донорства. Это новая медицинская специальность, которую необходимо создать. Функции трансплант-координатора - скрининг Смерти Мозга в ОИТ, аудит (!!!) оказания медицинской помощи при Тяжелых Повреждениях Головного Мозга, беседа с родственниками и контроль правовых моментов, оповещение центров трансплантации о наличии потенциальных доноров, предотвращение трансмиссивных заболеваний, кондиционирование потенциальных доноров, участие в заборе донорских органов, участие в распределении донорских органов, контакты с родственниками потенциальных доноров, контакты со СМИ и пропаганда трупного донорства. Откуда брать трансплант-координаторов - из анестезиологов. Тут есть некоторая специфическая проблема. Трансплант-координатор должен пользоваться авторитетом среди персонала ОИТ. А существующая бытовая медицинская коррупция уничтожила связь между уровнем квалификации и доходами врача.   	Создание эффективного механизма распределения донорских органов и транспортировки их в центры трансплантации. Есть разные принципы распределения донорских органов - медицинские, географические и другие :-) Только медицинские принципы распределения обеспечивают самую высокую выживаемость трансплантата и реципиента. Рапределение органов должно быть контролируемым, а механизм - открытым.   	Гармонизация существующего правового поля. Существующий Закон и подзаконные акты позволяет проводить трупную трансплантацию в полном объеме. Презумпция Несогласия не является барьером. Беседа с родственниками приводит к согласию на забор в 90% случаев. Необходимо обеспечить отсутствие трансплантологов пр беседе с родственниками потенциального донора. Постанова КМУ от 2000 года противоречит Закону, так как выделяет больницы, где можно проводить забор органов, а где нельзя. Есть некоторые редакционные замечания к тексту Существующего Закона. Стоит обсудить проблемы живого донорства.         	Донорские карты, пропаганда трупного донорства в СМИ. Я создал бумажный вариант Донорской карты, just for fun. Любой желающий может получить совершенно свободно. Смысл донорской карты - возможность выразить свое отношение к трансплантации и трупному донорству. Никаких реестров не ведется. Каждый человек волен в своем выборе. Написать ДА, написать НЕТ, изменить мнение. Любая позиция имеет право быть. За некоторым уточнением - люди, обсуждающие проблемы трансплантации и донорства, должны иметь свою точку зрения. Или ДА, или НЕТ. Аргументы могут быть какими угодно, но! если у человека нет никакой точки зрения, он может быть только слушателем. К сожалению, Украина единственная страна в мире, где трансплантологи перед камерой отказываются подписывать Донорскую Карту. Да, естественно, могут одновременно существовать и другие Донорские Карты, менее либеральные.   Основные проблемы трансплантации находятся вне трансплантации. Это Листы Ожидания, Трансплант-координаторы, Диагностика Смерти Мозга. Предлагаемые мероприятия не обеспечат чудесного, мгновенного решения всех проблем трансплантации. Но без них - никуда. Попытки решить за счет Презумпции согласия бессмысленны и бесполезны. Трансплантация органов - зеркало современной медицины и общества.  Основные проблемы трансплантации находятся вне трансплантации... >>>

Запрошення на засідання Київського кардіологічного товариства, що відбудеться 19 грудня 2017 року.

Запрошення на засідання Київського кардіологічного товариства, що відбудеться 19 грудня 2017 року.

Новітні досягнення в кардіології (за матеріалами ХХІХ Європейського конгресу нардіологів та інших міжнародних форумів 2017 року)... >>>