Какие имеются отличия между рекомендациями STEMI 2012 года и 2017 года?

Первый медицинский контакт определяется как момент времени, когда пациент изначально оценивается врачом, фельдшером или медсестрой, который получает и интерпретирует ЭКГ. 

В случаях, когда фибринолиз является стратегией реперфузии, максимальная временная задержка от диагноза STEMI до лечения сокращена с 30 минут в рекомендациях ESC 2012 года до 10 минут в рекомендациях ESC 2017 года.

Полная реваскуляризация не была рекомендована в рекомендациях 2012 года, в котором говорилось, что следует реваскуляризировать только  инфарктсвязанные артерии. В рекомендациях 2017 года указано, что следует провести полную реваскуляризацию не инфарктзависимых  артерий  до выписки из стационара. 

Сегодня более не рекомендуется аспирация тромба и  отсроченное стентирование. Рекомендовано применение стентов с лекарственным покрытием и использование радиального артериального доступа.  

Продление двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) сверх 12 месяцев может быть рассмотрено у ряда пациентов. 

Снижен класс рекомендаций по применению бивалирудина с I до IIa, повышен класс рекомендаций по применению эноксапарина с IIb до IIa. Кангрелор рекомендован в качестве варианта лечения у определенной категории больных.

В текущую версию документа включена рекомендация о дополнительной липидснижающей терапии у пациентов с уровнем ЛПНП выше 1,8 ммоль/л, несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов.
А теперь подробно:
Подробнее: https://www.medvestnik.ru/content/news/ESC-2017-predstavleny-novye-rekomendacii-po-lecheniu-ostrogo-infarkta-miokarda-AMI-STEMI.1.    Эпидемиология острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (ОИМ с элевацией ST).

1.Эпидемиология. Несмотря на то, что в Европе уровень смертности, ассоциированной с ишемической болезнью сердца (ИБС) за последние десятилетия снизился, данная патология остается одной из ведущих причин смерти. Относительные уровни ОИМ с элевацией и без элевации сегмента ST снижаются и повышаются, соответственно. Несмотря на снижение уровня смертности, ассоциированной с ОИМ с элевацией ST, сопровождающееся расширением практики проведения реперфузионной терапии, смертность остается значительной. Госпитальная смертность у данных пациентов, согласно европейским регистрам, колеблется на уровне 4-12%.

2.    Гендерные аспекты. У женщин проведение реперфузионной и другой терапии, основанной на доказательствах, проводится реже и/или с задержкой, по сравнению с мужчинами. Важно понимать, что польза реперфузионной терапии и другой соответствующей терапии у мужчин и женщин одинакова, следовательно, мужчины и женщины должны получать одинаковую терапию.

3.    ЭКГ и диагностика ОИМ с элевацией ST. В некоторых случаях, у пациентов с окклюзией коронарной артерии/глобальной ишемией может отсутствовать характерная элевация сегмента ST на ЭКГ (например, в случае блокады ножки пучка Гиса, желудочковой стимуляции, «острых» зубцах Т, изолированной депрессии ST в отведениях V1-V4 и/или неспецифической депрессии ST с элевацией ST в отведении aVR). У пациентов с указанными изменениями на ЭКГ и симптоматикой, позволяющей заподозрить продолжающуюся ишемию миокарда, следует выбрать стратегию первичного чрезкожного коронарного вмешательства (т.е. ургентная ангиография и стентирование по показаниям).

4.    Выбор стратегии реперфузии. Постановка диагноза ОИМ с элевацией ST (определенная как время, когда ЭКГ пациента с ишемическими симптомами была интерпретирована как наличие элевации ST либо эквиваленты) является отправной точкой в тайминге реперфузионной стратегии. Пациенту с ОИМ с элевацией ST должно быть проведено #ЧКВ; если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения реперфузии с помощью ЧКВ составляет более 120 мин, следует немедленно инициировать проведение тромболизиса (в течение 10 минут от момента постановки диагноза).

5.    Сеть оказания помощи пациентам с ОИМ с элевацией ST. Координация между службой скорой помощи и клиниками, с общими протоколами, является краеугольным камнем оказания помощи данной категории пациентов. Служба скорой помощи должна транспортировать пациента в центр, в котором 24 часа 7 дней в неделю проводится ЧКВ, независимо от того, была ли выбрана стратегия первичного ЧКВ или догоспитального тромболизиса. Пациент должен быть доставлен непосредственно в катетеризационную лабораторию, минуя отделение неотложной помощи.

6.    Остановка сердца и реперфузионная стратегия. У пациентов с наличием элевации сегмента ST на ЭКГ, зарегистрированной после успешной реанимации, следует выбрать стратегию первичного ЧКВ. В случае отсутствия элевации ST на постреанимационной ЭКГ, однако при наличии подозрений на продолжающуюся ишемию миокарда, ургентная ангиография должна быть проведена в течение 2 часов после быстрого обследования с целью исключения некоронарных причин. Во всех случаях, вопрос о проведении ургентной коронароангиографии должен решаться с учитыванием факторов, ассоциированных с неблагоприятным неврологическим исходом.

7.    Технические аспекты первичного ЧКВ. Рутинное применение радиального доступа и имплантация стентов с лекарственным покрытием (DES) являются стандартом оказания помощи. Рутинная тромбаспирация и остроченное стентирование противопоказаны.

8.    Вмешательство на инфаркт-независимых артериях. Лечение тяжелой степени стеноза (выявленной либо при ангиографии, либо при оценке) должно быть рассмотрено до выписки из больницы (т.е. проведено либо в момент вмешательства на инфаркт-зависимую артерию, либо вторым этапом). При наличии кардиогенного шока, вмешательство на инфаркт-независимой артерии должно быть рассмотрено на этапе проведения первичного вмешательства.

9.    Антитромботическая терапия. Антикоагулянты и двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) являются основами медикаментозной терапии в острой фазе ОИМ с элевацией ST. Первичное ЧКВ: нефракционированный гепарин (альтернативой могут #эноксапарин или #бивалирудин) + нагрузочные дозы #аспирин'а и прасугреля/тикагрелора. Тромболизис: эноксапарин (альтернативой может быть нефракционированный гепарин) + нагрузочные дозы аспирина и клопидогреля. Поддерживающая терапия у большинства пациентов подразумевают прием #ДАТТ – аспирин + #прасугрель/#тикагрелор – в течение года. 

10.Помощь в ранний период. После реперфузионной терапии пациенты требуют мониторинга на протяжении минимум 24 часов. Ранняя выписка и перевод на амбулаторный этап оказания помощи является лучшим выбором в неосложненных случаях.

11.Особые группы пациентов. Пациенты, принимающие пероральные антикоагулянты на фоне почечной недостаточности и/или пожилые, представляют сложности в плане выбора оптимальной антитромботической стратегии. Особое внимание следует уделять вопросам дозировок препаратов. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, а также лица, которым не проводится реперфузионная терапия представляют другую подгруппу пациентов, требующих дополнительного внимания. 

12.Визуализация при ОИМ с элевацией ST. Неинвазивные методы визуализации являются важной частью ведения пациентов на ранних этапах ОИМ, а также в отдаленном периоде.

13.MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries – инфаркт миокарда на фоне отсутствия обструктивного поражения коронарных артерий). У значимой части пациентов с ОИМ с элевацией ST при проведении ангиографии обнаруживается отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий. Важным в данном случае является проведение дополнительных диагностических тестов с целью определения этиологии и подбора соответствующей терапии, которая может отличаться от таковой при типичном ОИМ с элевацией ST.

14.Показатели качества. В некоторых случаях отмечается несоответствие между оптимальной рекомендованной терапией и реальным ведением пациентов. С целью восполнения данного пробела важно и рекомендовано оценивать установленные показатели качества оказания помощи. 

#ESC, #guidelines, #STEMI, #PCI, #DAPT