109. Тромбоемболія легеневої артерії: етіологія, патогенез, діагностика. Лікування та профілактика
ТЕЛА займає третє місце cеред причин смерті і є частою причиною госпіталізації, смертності, інвалідності. Помилки, що виникають при встановленні діагнозу ТЕЛА, є скоріше правилом, ніж винятком. Зазвичай це пов’язано з тяжкістю виявлення ТЕЛА на тлі загострень основної патології (ІХС, серцевої недостатності, хронічної хвороби нирок, захворювань легень тощо), поліморфного розвитку клінічних синдромів, а в ряді випадків — атипового її перебігу.
Щорічно від ТЕЛА помирає 0,1 % населення земної кулі. Вірогідна частота ТЕЛА в Україні становить приблизно 50 тис. випадків на рік, в тому числі з летальним наслідком — близько 10 тис. За даними патологоанатомічних досліджень, навіть при масивній ТЕЛА правильний діагноз встановлюється лише у 30 % хворих. При цьому в 70 % пацієнтів смерть настає впродовж першої години захворювання після виникнення симптомів ТЕЛА внаслідок неадекватного лікування. У той же час адекватна антикоагулянтна терапія дозволяє знизити летальність при ТЕЛА на 6–8 %.
Код МКХ-10:
I.26.0 Легенева емболія зі згадуванням про гостре легеневе серце
I.26.9 Легенева емболія без згадування про гостре легеневе серце
Визначення:
Традиційно терміном «ТЕЛА» позначають часткову або повну оклюзію легеневого стовбура чи гілок легеневої артерії тромботичними масами, які формуються у венах великого кола кровообігу або правих відділах серця з подальшим занесенням тромбу з током крові до легеневої артерії. Це призводить до розвитку гіпертензії малого кола кровообігу та компенсованого або декомпенсованого легеневого серця. ТЕЛА – одне з найбільш важко діагностованих захворювань, тому смертність від неї висока.
Більшість випадків ТЕЛА виникає в терапевтичних стаціонарах (70–80 %). Серед пацієнтів терапевтичного профілю найбільш часто ТЕЛА розвивається при інфаркті міокарда (22 %), інсульті (56 %), гострих терапевтичних захворюваннях (16 %), новоутвореннях (15 %), в осіб літнього віку (9 %).
Класифікація:
Згідно з МКХ-10-го перегляду ТЕЛА належить до захворювань серцево-судинної системи. Міжнародна класифікація передбачає виокремлення 2 основних груп ТЕЛА — масивну і немасивну.
ТЕЛА вважають масивною, якщо у пацієнтів розвиваються явища кардіогенного шоку та/ чи артеріальна гіпотензія (зниження САТ <90 мм рт. ст., або зниження на ≥40 мм рт. ст. від початкового рівня, що триває >15хв і не пов’язане з гіповолемією, сепсисом, аритмією).
Масивна ТЕЛА розвивається при обструкції >50% судинного русла легень. Немасивну ТЕЛА діагностують у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою без виражених ознак правошлуночкової недостатності. Немасивна ТЕЛА розвивається при обструкціїї <50% судинного русла легень. Серед пацієнтів із немасивною ТЕЛА, за умови виявлення ознак гіпокінезії ПШ (при проведенні ехоКГ) і стабільної гемодинаміки, виокремлюють підгрупу субмасивної ТЕЛА.
Субмасивна ТЕЛА розвивається при обструкції ≥30% судинного русла легень. По гостроті розвитку патологічного процесу виокремлюють такі форми ТЕЛА:
• гостра — характеризується раптовим початком, болем за грудиною, задишкою, зниженням АТ, ознаками гострого легеневого серця, можливим розвитком обструктивного шоку;
• підгостра — характерні прогресування дихальної та правошлуночкової недостатності, ознаки тромбоінфарктної пневмонії;
• хронічна рецидивна — характерні повторні епізоди задишки, симптоми тромбоінфарктної пневмонії, поява та прогресування ХСН із періодами загострення, поява та прогресування ознак хронічного легеневого серця.
Етіологія:
Закупорка легеневої артерії може відбуватися тромбом, краплями жиру кісткового мозку, повітрям, паразитами (аскаридами).
Найчастіше ТЕЛА зустрічається при наступних захворюваннях:
• флебітах і тромбофлебітах нижніх (рідше верхніх) кінцівок, вен малого тазу;
• новоутвореннях різних органів;
• серцево-судинних захворюваннях з вираженою кардіомегалією, великими порожнинами лівого і правого шлуночків (мітральний стеноз, ішемічна хвороба серця, ІМ, дилатаційна кардіоміопатія, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит, фібриляція передсердь, хронічна серцева недостатність тощо);
• парадоксальній тромбоемболії із лівого в правий шлуночок при дефекті міжшлуночкової перетинки;
• хірургічних операціях, тривалій імобілізації кінцівок, травмах.
Великі та малі фактори ризику розвитку венозної тромбоемболії
Великі фактори ризику
Хірургічні хвороби
Великі хірургічні операції на черевній порожнині чи малому тазі тривалістю більше 3-4 годин
Протезування кульшового чи колінного суглоба
Перебування в палаті інтенсивної терапії в післяопераційному періоді
Тривала іммобілізація кінцівок (більше 4 діб)
Пізня вагітність
Кесарів розтин
Період пологів
Переломи
Варикозні вени
Злоякісні захворювання:Локалізація в черевній порожнині/малому тазі
Розгорнута стадія/метастази
Малорухомий спосіб життя: Госпіталізація
Лікування хворих у домашніх умовах
Підтверджені венозні тромбоемболії в анамнезі
Малі фактори ризику
Серцево-судинні :
Вади серця
Застійна серцева недостатність
Артеріальна гіпертензія, ІХС, атеросклероз, ІМ, ФП
Тромбоз поверхневих вен
Постійний катетер у центральній вені
Естрогени:
Оральні контрацептиви
Гормонозалежна терапія
Різні: Куріння, зловживання алкоголем (понад 100 мл етанолу на добу)
Хронічні обструктивні захворювання легень
Інвалідизуючі захворювання нервової системи
Злоякісні новоутворення латентного перебігу
Тромботичні порушення
Тривалі переїзди в сидячому положенні
Ожиріння (індекс маси тіла > 30 кг/м2)
Нефротичний синдром
Хронічний діаліз
Запальні захворювання кишечника
Цукровий діабет обох типів
Захворювання крові
Фактори ризику розвитку ТЕЛА: переливання крові, еритроцитарної та тромбоцитарної маси, тривале застосування діуретиків; серцева, церебральна та легенева недостатність, хірургічні втручання, тривала імобілізація кінцівок; варикоз, ФП, похилий вік, прийом пероральних контрацептивів, ожиріння, вагітність, катетеризація центральних вен, нефротичний синдром
Патогенез:
Згідно з сучасними уявленнями у розвитку ТЕЛА мають значення такі патогенетичні ланки:
• активація потенціалу (згортання) крові, що супроводжується підвищенням агрегації тромбоцитів, зниженням фібринолізу;
• плазмова ланка – зниження синтезу плазміну, антитромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів; підвищення активності інгібіторів плазміногена;
• судинна ланка – ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення вазодилатуючої функції судин (синтезу оксиду азоту, простацикліну).
Провідним фактором розвитку гемодинамічних розладів при ТЕЛА є механічна обструкція легеневого артеріального русла, що призводить до різкого підвищення тиску в легеневій артерії з розвитком артеріальної гіпоксемії та дихальної недостатності. Збільшення судинного опору та підвищення тиску в легеневій артерії призводить до розвитку гострого легеневого серця та правошлуночкової недостатності.
Клініка:
Клінічна картина захворювання неспецифічна і характеризується поліморфізмом симптомів — від виражених гемодинамічних порушень і розвитку гострої правошлуночкової недостатнос ті до безсимптомного перебігу захворювання.
Основні клінічні синдроми:
Гостра недостатність кровообігу (переважно правошлуночкова) проявляється артеріальною гіпотензією. Артеріальна гіпотензія (транзиторна чи стійка) — характерна ознака ТЕЛА, зумовлена різким зниженням серцевого викиду, що розвивається внаслідок гострого перевантаження правих відділів серця і різкого зменшення припливу крові до лівих відділів серця. Виражена артеріальна гіпотензія, як правило, свідчить про наявність масивної ТЕЛА.
Обструктивний шок розвивається приблизно у 20% хворих.
Синдром гострого легеневого серця виникає при масивній ТЕЛА. При об’єктивному обстеженні визначається набрякання шийних вен, патологічна пульсація в епігастральній ділянці, розширення правої межі серця, акцент і роздвоєння II тону над ЛА, систолічний шум над мечоподібним відростком або в четвертому міжребер’ї по лівому краю грудини; в п’ятому міжребер’ї по лівому краю грудини прослуховується патологічний III тон (правошлуночковий протодіастолічний ритм галопу). Майже завжди відзначають підвищення цент рального венозного тиску, збільшення печінки і абдомінально-югулярний рефлюкс.
Ангінозний біль за грудиною, що нагадує стенокардію, пов’язаний з дилатацією винос ного тракту ПШ, легеневого конуса та різким зменшенням коронарного кровотоку внаслідок зниження УОК і ХОК.
Тахікардія зазвичай буває синусовою, можливе виникнення тахісистолічної форми фібриляції чи тріпотіння передсердь, суправентрикулярної тахікардії. Часто розвивається гостра блокада правої ніжки пучка Гіса. Можуть виникати загрозливі для життя порушення ритму: шлуночкова тахікардія та фібриляція шлуночків.
Гострий набряк легень при ТЕЛА виникає рідко, переважно за наявності супутньої патології серцево-судинної системи.
-
Легенево-плевральний синдром
Задишка — основний і найбільш характерний симптом ТЕЛА, що є проявом дихальної недостатності. Задишка виникає раптово у стані спокою, має інспіраторний характер і буває різно го ступеня вираженості. Ізольована задишка, яка виникає гостро, зазвичай є результатом масивної ТЕЛА, що нерідко супроводжується болем за грудиною та вираженими гемодинамічними порушеннями. Іноді, при немасивній ТЕЛА, задишка розвивається поступово протягом декількох тижнів. За відсутності хронічних бронхолегеневих і серцево-судинних захворювань задишка не супроводжується дистанційними хрипами, диханням, що клекоче, і не залежить від локалізації ТЕЛА, ортопное не відзначають. Зазвичай задишка супроводжується тахіпное і тахікардією, ступінь вираженості яких залежить від масивності ТЕЛА та вихідного кардіопульмонального статусу хворого. Підвищення показників частоти дихання >40 за 1 хв і ЧСС >120 уд./хв має несприятливе прогностичне значення.
Біль у грудній клітці плеврального характеру, що посилюється при диханні, кашлі, зумовлений розвитком інфаркту легені, інфарктної пневмонії чи сухого плевриту (легенево-плевральний синд ром) і не є провідним діагностичним критерієм.
Кашель непродуктивний. У 10–30% хворих виявляють кровохаркання, зумовлене розвитком інфаркту легень, часто у вигляді прожилок кровімокротинні, можлива легенева кровотеча. Характерна блідість шкірних покривів, які набувають попелястого відтінку. При масивній ТЕЛА з’являється виражений «чавунний» ціаноз ділянки шиї та верхньої половини тулуба. Притуплення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння, вологі хрипи і крепітацію відзначають при інфаркті легені та інфарктній пневмонії. У період формування інфаркту легені з’являється шум тертя плеври, що прослуховується протягом декількох годин або днів і зникає при зменшенні вираженості явищ фібринозного плевриту або накопиченні ексудату в плевральній порожнині. Ексудативний плеврит розвивається у 50% хворих з інфарктом легені. Іноді виявляють стійкий ексудативний плеврит, що сприяє затяжному перебігу захворювання. Можуть також відзначати помірно виражений бронхообструктивний синдром.
Температура тіла підвищується, як правило, з 1–2-го дня хвороби, зберігається кілька днів (рідше — 1–3 тиж), зазвичай субфебрильна, а при розвитку інфарктної пневмонії підвищується до 38,5–39 °С.
При масивній ТЕЛА можуть відзначати порушення з боку ЦНС (втрата свідомості, судоми, блювання, кома), в основі яких лежить гіпоксія головного мозку.
Іноді перебіг ТЕЛА ускладнюється розвитком ГНН, в патогенезі якої провідна роль належить різкому зниженню рівня АТ у поєднанні з констрикцією юкстагломерулярних судин, що призводить до зниження фільтраційного тиску в клубочках нирок.
Можуть відзначати різкий біль у правому підребер’ї, що супроводжується парезом кишечнику, гикавкою, симптомами подразнення очеревини. Це пов’язане з гострим збільшенням печінки при правошлуночковій недостатності або із розвитком великого інфаркту правої легені.
Діагностика:
Швидка та коректна діагностика тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) є наріжним каменем ведення хворих із цією патологією, оскільки чим раніше встановлений діагноз, тим більш ефективним може виявитись лікування.
Оскільки тяжкість симптоматики при ТЕЛА пов’язана з величиною, локалізацією та поширенням тромбозу в гілках легеневої артерії, практично всі діагностичні заходи при цій патології спрямовані на виявлення самих тромбів або таких змін коагуляційної системи, які б чітко підтверджували наявність тромботичного стану.
Лабораторна діагностика
На сьогодні існують різні маркери тромбоутворення: тромбін-антитромбіновий комплекс, фібринопептид А, розчинні фібрин-мономірні комплекси, проте, найбільше значення має визначення D-димера у плазмі крові.
D-димер У більшості пацієнтів із венозним тромбозом відзначають ендогенний фібриноліз, що недостатньо ефективний для відкриття судини, але викликає руйнування певної кількості фібрину з утворенням продукту розпаду пере хреснозв’язаного фібрину — D-димера. Під вищення концентрації D-димера, визначеного методом імуноферментного аналізу (ELISA), >500 мкг/л свідчить про спонтанну активацію фібринолітичної системи крові у відповідь на тромбоутворення у венозній системі. Метод характеризується високою чутливістю (96–99%) і негативною передбачувальною цінністю (99,6%), проте низькою специфічністю (приблизно 50%). Це пов’язане з тим, що концентрація продуктів розпаду фібрину підвищується при багатьох станах, зокрема при сепсисі, гострому ІМ, злоякісних новоутвореннях, запаленні, після оперативних втручань, при деяких системних захворюваннях тощо. Необхідно підкреслити, що у багатьох пацієнтів після перенесеної ТЕЛА рівень D-димера у периферичній крові залишається підвищеним протягом декількох місяців, незважаючи на антикоагулянтну терапію. Тому при рецидивній ТЕЛА підвищення рівня D-димера не є маркером повторного тромбоутворення, хоча нормальні значення показника дозволяють виключити рецидив захворювання (чутливість приблизно 100%). Таким чином, нормальний рівень D-димера у периферичній крові хворого з високою імовірністю дозволяє виключити ТЕЛА, а підвищений — потребує продовження обстеження пацієнта з використанням інструментальних методів діагностики.
Дослідження газового складу крові При масивній ТЕЛА можуть виявляти розвиток гіпоксемії, гіпокапнії та дихального алкалозу. Проте проспективне вивчення методів діагностики ТЕЛА (дослідження PIOPED) показало, що всупереч класичній точці зору, аналіз дослідження газового складу крові не має діагностичної цінності. У ході випробування не виявлено кореляції між змінами РаО2 , РаСО2 і результатами ангіопульмонографії.
Інструментальна діагностика
Електрокардіографія
До ЕКГ-ознак ТЕЛА належать такі:
— синдром Мак-Джина — Уайта, що спостерігається в 60–70 % випадків та включає так звану тріаду SІ–QІІІ–TІІІ (негативний зубець): появу зубця Q в III стандартному відведенні з одночасним збільшенням амплітуди зубця S у I стандартному відведенні та інверсією зубця T у III стандартному відведенні;
— поява негативних симетричних зубців Т у відведеннях V1–V3;
— підйом (елевація) сегмента ST у відведеннях III, aVF, V1–V3;
— поява блокади правої ніжки пучка Гіса;
— зміни зубця Р за типом P-pulmonale;
— зміщення перехідної зони вліво до відведень V5–V6;
— синусова тахікардія та/або інші порушення ритму (фібриляція/тріпотіння передсердь, екстрасистолія).
Важливо зазначити, що у 20–25 % хворих із ТЕЛА зміни на ЕКГ можуть бути відсутніми. Характерна швидка динаміка ЕКГ — вже через 48 годин ЕКГ може набувати початкової форми. Вказані ЕКГ-ознаки не є гостро специфічними для ТЕЛА, вони можуть реєструватися при захворюваннях, що супроводжуються гострим гемодинамічним перенавантаженням правого шлуночка іншої етіології.
Проведення рентгенографії органів грудної клітки для виявлення ТЕЛА на сьогодні вважається малоінформативним. Більшість ознак є непостійними та малоспецифічними. Проте цей метод діагностики залишається досить поширеним та доступним при підозрі на легеневу патологію. До найбільш поширених рентгенографічних ознак ТЕЛА належать:
I. Високе і малорухоме стояння куполу діафрагми в ділянці пошкодження легені (ця ознака має місце в 40 % випадків, виникає внаслідок зменшення легеневого об’єму в результаті появи ателектазів і запальних інфільтратів).
II. Збідніння легеневого малюнку (симптом Вестермарка) — більш специфічна, проте відносно рідкісна ознака ТЕЛА
III. Дископодібні ателектази.
IV. Інфільтрати легеневої тканини (характерно для інфарктної пневмонії).
V. Симптом Хемптона — клиноподібне затемнення легеневого поля, основою повернене до плеври
VI. Розширення тіні верхньої порожнистої вени внаслідок підвищення тиску наповнення правих відділів серця.
VII. Збільшення розмірів легеневої артерії — вибухання другої дуги (легеневого конусу) по лівому контуру серцевої тіні (ознака Fleischner).
VIIІ. Кардіомегалія (збільшення кардіоторакального індексу > 0,5).
Дані ЕКГ та рентгенологічного дослідження органів грудної клітки мають вирішальне значення для виключення інфаркту міокарда, пневмонії, пневмотораксу, перитоніту.
До чутливих та інформативних методів виявлення ТЕЛА належить ехокардіографія. ЕхоКГ зараз розглядається як один із першочергових методів діа¬гностики для пацієнтів високого ризику, у хворих же невисокого ризику ЕхоКГ, як і рівень D-димерів, виконує роль «сортувального» методу обстеження: вона вірогідно дозволяє виключити діагноз ТЕЛА і своєчасно направити діагностичний пошук в іншому напрямі. Однак у нестабільних пацієнтів високого ризику, яким неможливо підтвердити діагноз такими методами обстеження, як комп’ютерна томографія чи вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія, позитивні результати ЕхоКГ можуть розцінюватись як непрямий доказ ТЕЛА, що дає можливість терміново розпочати специфічне лікування; але після стабілізації стану такі пацієнти підлягають дообстеженню для остаточного підтвердження діагнозу. Якщо це можливо, у деяких хворих рекомендується проведення трансезофагеальної ЕхоКГ, яка дозволяє безпосередньо візуалізувати тромби в легеневих судинах. До основних ЕхоКГ-критеріїв ТЕЛА найчастіше зараховують ознаки перевантаження правого шлуночка, симптоми Мак-Коннела та «60/60» (ці симптоми вважають більш специфічними для ТЕЛА).
Про перевантаження правого шлуночка можна говорити за наявності двох із наступних ознак:
1) розширення правого шлуночка (у парастернальній позиції > 30 мм або відношення розмірів правого шлуночка до лівого > 1);
2) наявність тромбів у правих відділах серця;
3) систолічне сплощення міжшлуночкової перегородки з парадоксальним її рухом;
4) легенева гіпертензія (час прискорення потоку у стовбурі легеневої артерії < 90 мс або градієнт трикуспідальної недостатності > 30 мм рт.ст. за відсутності гіпертрофії правого шлуночка);
5) відсутність/зменшення інспіраторного спадіння нижньої порожнистої вени.
Відсутність ознак перевантаження правого шлуночка у хворих у стані шоку або при вираженій артеріальній гіпотензії практично виключає ТЕЛА як причину нестабільної гемодинаміки.
Про наявність ознаки «60/60» говорять, коли час прискорення потоку в стовбурі легеневої артерії становить < 60 мс при градієнті регургітації на три¬стулковому клапані £ 60 мм рт.ст.
Симптом Мак-Конела включає нормокінез та/або гіперкінез верхівкового сегмента вільної стінки правого шлуночка за наявності гіпо-/акінезії інших його відділів. Але слід пам’ятати, що гіпо-/акінезія стінки правого шлуночка може виникнути внаслідок його інфаркту. Для уникнення хибної діагностики ТЕЛА особливу увагу в цих випадках слід звертати на ознаки перевантаження правого шлуночка тиском.
При ЕхоКГ може виявлятися перикардіальний випіт, шунтування крові справа наліво через відкрите foramen ovale. Крім того, цей метод обстеження є досить інформативним для диференціальної діагностики ТЕЛА з іншими причинами нестабільної гемодинаміки, як то тампонадою, гострою клапанною патологією, гострим інфарктом міокарда та ін.
Катетеризація правих відділів серця. Катетеризація ЛА дозволяє одержати найбільш точну і повну інформацію про порушення гемодинаміки у правих відділах серця. Метод дозволяє виміряти тиск у ЛА, правому передсерді, ПШ, оцінити тиск в лівому передсерді за тиском заклинювання в ЛА (ТЗЛА), визначити легеневий судинний опір, серцевий викид (методом термодилюції) і насичення змішаної венозної крові киснем. Для катетеризації ЛА використовують катетер Свана — Ганца, який має балончик і термістор. Катетер вводять через одну із цент ральних вен у порожнисту вену і праве передсердя. Тут балончик роздувають і катетер проводять в ПШ, а потім у ЛА, де просувають до точки заклинювання. Положення катетера визначають за формою кривої тиску, а якщо це не вдається, то рентгенологічно.
Найбільше значення має методика перфузійної пульмоносцинтиграфії із внутрішньовенним вве денням мікросфер альбуміну, мічених 99mTc. При оклюзії гілок ЛА порушується заповнення капілярного русла радіоактивним препаратом нижче ділянки звуження. Метод перфузійної сцинтиграфії відрізняється високою чутливістю, проте недостатньо специфічний, оскільки багато патологічних процесів у легенях супроводжуються регіональним зниженням перфузії (пухлини легені, пневмонії, обструктивні захворювання легень, пневмосклероз тощо). Одночасна оцінка вентиляції легень шляхом інгаля ції ізотопу інертного радіо активного газу (зазвичай ксенону чи криптону) підвищує специфіч ність методу. В свою чергу, інформативність ВПСЛ значно зростає при зіставленні її резуль татів із даними рентгенографії.
Останнім часом у діагностиці ТЕЛА широко застосовується спіральна комп’ютерна томографія з внутрішньовенним введенням рентген-конт¬растного препарату (КТ-ангіографія). Порівняно з ангіопульмонографією виконання КТ за методикою проведення та затратами є більш простим, а за інформативністю — принаймні не поступається селективній ангіопульмонографії. Чутливість та специфічність односпіральної КТ становлять близько 70 та 90 % відповідно, проте впровадження в клінічну практику мультиспіральної КТ (МСКТ) із високою просторовою і часовою розподільною здатністю та якісним артеріальним заповненням дозволило підвищити ці значення до 83 та 96 % (за даними дослідження PIOPED II), вивівши МСКТ-ангіографію на рівень методу вибору для відображення легеневого артеріального русла при підозрі на ТЕЛА. При цьому легеневі артерії візуалізуються до найвіддаленіших дистальних ділянок судинного русла. Негативний результат МСКТ необхідно оцінювати з урахуванням клінічної ймовірності діагнозу. Так, у хворих із низькою та помірною клінічною вірогідністю ТЕЛА (за шкалою Wells) відсутність ознак ТЕЛА на МСКТ дозволяє виключити діагноз. У той же час для пацієнтів із високою клінічною ймовірністю негативний результат МСКТ виключає ТЕЛА лише з вірогідністю 60 %.
Якщо використати МСКТ немає можливості, то в таких пацієнтів діагноз ТЕЛА підтверджується при позитивних результатах односпіральної КТ або за допомогою подвійного контролю — негативні результати односпіральної КТ зіставляються з даними венозної компресійної ультрасонографії: якщо обидва методи обстеження не виявляють тромбів, тоді діагноз ТЕЛА можна виключити. Чутливість поєднання таких методів становить 100 %, специфічність — 96 %.
Селективна контрастна ангіопульмонографія тривалий час вважалась золотим стандартом у діагностиці ТЕЛА. Метод дозволяє достатньо точно діагностувати ТЕЛА, проте він є інвазивним, а отже, потенційно небезпечним для обстежуваного. Останнім часом переважає думка, що цей метод дослідження не має переваг перед комп’ютерною томографією. У хворих високого ризику проведення ангіографії не рекомендується, оскільки підвищує ймовірність кровотечі після тромболітичної терапії (ТЛТ). Використання ангіографії може бути корисним, якщо результати неінвазивних методів обстеження виявились суперечливими. Якщо при сцинтиграфії було знайдено неспецифічні порушення перфузії, доцільне проведення селективної ангіографії певних ділянок, що дозволяє зменшити кількість рентгенконтрастної речовини, що вводиться.
Обидві легені досліджують у двох проекціях (задня пряма та права або ліва коса). До специфічних ангіографічних критеріїв належать дефект наповнення в просвіті судини, повна обтурація судини («ампутація» судини, обрив її контрастування з розширенням проксимальніше місця оклюзії). Для вимірювання ступеня обструкції просвіту судини використовуються спеціальні шкали (Міллера, Уолша). До непрямих критеріїв ТЕЛА зараховують розширення головних легеневих артерій, зменшення кількості контрастованих периферичних гілок — симптом «мертвого чи підрізаного дерева», деформацію легеневого малюнка, відсутність чи затримку венозної фази контрастування, асиметрію заповнен¬ня судин контрастною речовиною.
Наразі активно вивчаються діагностичні можливості магнітно-резонансної ангіографії. Цей метод має ряд переваг перед ангіографією і комп’ютерною томографією, оскільки забезпечує кращу візуалізацію судин та проводиться без опромінення пацієнтів і введення контрастної речовини, практично не викликає ускладнень, дозволяє оцінити розміри і функцію шлуночків серця.
Диф.діагностика:
Захворювання, із якими доводиться диференціювати ТЕЛА:
• ІМ, нестабільна стенокардія;
• пневмонія, бронхіт, ХОХЛ у фазі загострення;
• СН;
• БА;
• перикардит;
• первинна легенева гіпертензія;
• пневмоторакс, перелом ребра;
• синдром Тітце, артралгія та міалгія.
Лікування:
Основною метою лікувальних заходів при ТЕЛА є нормалізація та покращення перфузії легень та попередження розвитку тяжкої хронічної легеневої гіпертензії. Цього можна досягти, діючи в таких напрямках:
— гемодинамічна та дихальна підтримка (мета — нормалізація гемодинамічних показників);
— відновлення прохідності легеневої артерії (тромболітична терапія або емболектомія за показаннями);
— попередження подальшого тромбоутворення та рецидивів захворювання (вторинна профілактика ТЕЛА).
Обсяг і зміст невідкладної допомоги в разі ТЕЛА визначаються станом хворого, що залежить від ступеня ураження легеневого судинного русла і від перебігу захворювання. Допомога повинна бути своєчасною, оскільки більшість пацієнтів із ТЕЛА гинуть у перші години після її розвитку.
У випадку клінічної смерті необхідне проведення серцево-легеневої реанімації, іноді її проводять протягом кількох десятків хвилин. Для відновлення спонтанного адекватного самостійного дихання, як правило, потрібна штучна вентиляція легенів 100% киснем.
У разі розвитку шоку для підтримки артеріального тиску внутрішньовенно краплинно вводять 1–2 мл 0,2% розчину норадреналіну гідротартрату в 400 мл 5% розчину глюкози. У хворих із вираженою олігурією в розчин для інфузій додають 50–100 мг дофаміну.
Оскільки тромб у легеневій артерії чи її гілках становить основу патогенезу всіх клінічних проявів та подальших наслідків ТЕЛА, його усунення відіграє одну з провідних ролей у загальній тактиці лікування хворих.
Відновлення прохідності легеневих артерій здійснюють консервативним або хірургічним (емболектомія) шляхами. Консервативне лікування передбачає лізис тромбу і попередження тромбоутворення.
При високій клінічній ймовірності ТЕЛА антикоагулянтну терапію слід розпочинати негайно, до отримання результатів діагностичних тестів.
За відсутності протипоказань треба ініціювати парентеральну антикоагулянтну терапію за допомогою стандартного нефракціонованого гепарину (НФГ), низькомолекулярного гепарину (НМГ) чи пентасахариду фондапаринуксу. Хоча ці медикаменти і не є тромболітиками, вони дають змогу фібринолітичній системі функціонувати без протидії, що врешті-решт призводить до зменшення тромбоемболічного «навантаження». Таке лікування забезпечує достатню гіпокоагуляцію при немасивній ТЕЛА. Чітко доведено, що антикоагулянтна терапія поліпшує виживання серед пацієнтів із симптоматичною ТЕЛА, але протягом першого року після встановлення діагнозу ризик повторної нефатальної венозної тромбоемболії становить від 5 до 10 %.
Підшкірне введення НМГ, фондапаринуксу чи внутрішньовенне введення НФГ із розрахунку на масу тіла пацієнта треба проводити принаймні 5 днів, доки міжнародне нормалізоване співвідношення не досягне терапевтичного діапазону (2,0–3,0). При застосуванні НФГ треба визначати активований частковий тромбопластиновий час (аЧТЧ) із 6-годинними інтервалами, доки цей показник не буде стабільно перебувати в терапевтичному діапазоні (в 1,5–2,5 раза вище від контролю). Якщо вдається досягти терапевтичного діапазону аЧТЧ у межах 24 годин, то це суттєво знижує ризик повторної тромбоемболії.
Лікування із застосуванням НФГ починають із внутрішньовенного болюсного введення препарату в дозі 5000–10 000 ОД (із розрахунку 80 ОД/кг маси тіла) із переходом на краплинне введення, при цьому режим інфузії розраховується залежно від маси тіла хворого та показників аЧТЧ (18 ОД/кг/год).
Останнім часом було показано, що НМГ і пентасахариди мають переваги над НФГ, до яких належать вища біодоступність, більш передбачуване дозування, підшкірне введення (переважно без потреби моніторингу) і нижчий ризик індукованої гепарином тромбоцитопенії. Однак фондапаринукс не слід застосовувати у пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну < 30 мл/хв), оскільки для цього препарату характерний нирковий шлях екскреції і подовжений період напіввиведення при нирковій недостатності.
За наявності масивної ТЕЛА, виражених розладів гемодинаміки і низького ризику виникнення кровотечі хворим показане проведення тромболітичної терапії. Тромболітичний препарат вводиться внутрішньовенно, селективна ТЛТ із введенням тромболітика безпосередньо до легеневої артерії себе не виправдала — її ефективність не перебільшувала таку при системному тромболізисі, а частота геморагічних ускладнень виявилась вищою. Порівняно з гепаринотерапією тромболізис сприяє швидшому розсмоктуванню тромбоембола, що веде до підвищення легеневої перфузії, зниження тиску в легеневій артерії, покращення функції правого шлуночка і до значної позитивної динаміки хворих у разі ТЕЛА великих гілок.
Рекомендовані режими тромболітичної терапії:
За даними останніх досліджень, введення альтеплази (100 мг протягом 2 год) дозволяє швидше досягти тромболітичного і гемодинамічного ефекту, ніж введення урокінази (4400 МО/кг/год протягом 12–24 год), стрептокінази (1,5 млн МО протягом 2 год) або альтеплази (0,6 мг/кг маси тіла протягом 15 хв). При цьому розходження між режимами достовірні лише протягом 1-ї години після початку терапії. На відміну від ІМ, терапевтичне вікно для ефективного проведення тромболітичної терапії у хворих із ТЕЛА набагато ширше і становить до 14 днів від розвитку симптомів захворювання. Така ефективність, імовірно, зумовлена існуванням колатерального бронхіального кровообігу. Таким чином, хворих із підозрою на ТЕЛА варто розглядати як потенційних кандидатів для проведення тромболітичної тера пії при розвитку нових симптомів захворювання протягом 2 тиж, що передували госпіталізації.
Хірургічна емболектомія. Незважаючи на відсутність великих рандомізованих клінічних досліджень, які продемонстрували б зниження летальності при проведенні тромболітичної терапії у хворих із ТЕЛА, згідно з існуючими рекомендаціями ця методика проведення реперфузії залишається кращою.
На сьогодні хірургічна емболектомія — метод лікування хворих із масивною ТЕЛА, пацієнтів із протипоказаннями до проведення тромболітичної терапії, а також у разі неефективності останньої. Наявність тромбу в правих відділах серця чи незакриття овального отвору в міжпередсердній перегородці — додаткові критерії на користь хірургічного втручання. Результати оперативного лікування значно кращі при можливості його проведення до розвитку стійкого зниження АТ і/чи кардіогенного шоку. На сьогодні використовують кілька методик емболектомії з ЛА. Емболектомія в умовах тимчасової оклюзії порожнистих вен не потребує складного технічного забезпечення, і у разі екстреної необхідності її може успішно виконати досвідчений хірург загального профілю. Одним із найнебезпечніших етапів подібного втручання є вступний наркоз, коли може виникнути брадикардія, гіпотензія й асистолія. Посилення гемодинамічних розладів пов’язане з тим, що різко дилатовані праві відділи серця надзвичайно чутливі до значних коливань внутрішньоплеврального тиску, які виникають під час штучної вентиляції легень. Всі маніпуляції щодо видалення емболів після пережимання порожнистих вен мають тривати не довше 3 хв, оскільки цей інтервал критичний для хворих, операцію яким проводять в умовах тяжкої вихідної гіпоксії. На жаль, подібна операція супроводжується дуже високою смертністю. Проводиться також емболектомія в умовах штучного кровообігу з використанням черезстернального доступу. Допоміжну веноартеріальну перфузію проводять на першому етапі оперативного втручання (до вступного наркозу) шляхом канюлювання стегнових судин. Штучний кровообіг дозволяє значною мірою зробити більш безпечним проведення емболектомії у хворих із дуже тяжкими гемодинамічними розладами. І все ж смертність після подібних втручань досягає 20–50%. Проведення оперативного втручання на працюючому серці без пережаття аорти з екстракцією лише видимого тромбу з основних гілок ЛА дозволило знизити смертність до 11%. За відносними показаннями при однобічному ураженні можливе проведення хірургічної дезобструкції судинного русла з бічного торакотомного доступу в умовах пережаття відповідної ЛА.
Черезшкірна емболектомія, катетерна фрагметація і тромбектомія
У хворих із ТЕЛА найчастіше виявляють цілий ряд супутніх захворювань, які не дозволяють провести їм тромболітичну терапію чи хірургічне видалення тромбу. Доступність цілодобової хірургічної допомоги цим хворим в Україні, як і у світі в цілому, також обмежена. Єдиним альтернативним методом лікування у цьому разі є черезшкірна катетерна тромбектомія. На сьогодні розроблено цілий ряд різних катетерів для лікування ТЕЛА. Деякі призначені для витягування, інші — для фрагментації, ще інші — для аспірації тромбу. Більшість доступних на сьогодні катетерів не усувають тромб повністю, а розбивають його на фрагменти, які мігрують у більш дрібні розгалуження ЛА. Тромбектомію можна застосовувати у пацієнтів із давністю тромбу до 3 тиж. На сьогодні використовують також фрагментацію тромбу без емболектомії шляхом балонної ангіопластики чи з використанням ротаційного катетера. У деяких випадках катетери використовують для спрямованого введення фібринолітичного препарату, що дозволяє прискорити лізис тромбу і швидше відновити легеневий кровоток. Дані останніх років свідчать, що системна інфузія тромболітичних препаратів іноді не призводить до необхідного ефекту у зв’язку з недостатнім контактом лікарського засобу із тромбом у гілці ЛА, що піддалася оклюзії. Тромболітичну терапію у разі катетеризації проводять шляхом внутрішньовенного болюсного введення препарату з подальшою його інфузією протягом 12–24 год на фоні системної антикоагулянтної терапії.
Профілактика:
Питання про необхідність профілактики та вибору її методу ґрунтується на класифікації хворих за ступенем ризику розвитку цих ускладнень, а основні її принципи полягають в наступному: • у кожного хворого необхідно оцінити ступінь ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень; • при встановленні ризику у всіх пацієнтів слід проводити профілактику залежно від його ступеня; • профілактику потрібно здійснювати доти, доки є ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень. Пацієнтам, у яких виявлені фактори ризику розвитку ТГВ, потрібно щодня проводити огляд нижніх кінцівок із визначенням симптомів Хоманса і Мозеса, а за необхідності — УЗД вен нижніх кінцівок. Із метою профілактики ТГВ/ТЕЛА проводять немедикаментозні (механічні), медикаментозні заходи; у пацієнтів із високим ризиком можлива також їх комбінація. Немедикаментозні засоби профілактики включають ранню активізацію хворих у післяопераційний період, при ІМ, інсульті головного мозку; еластичну компресію ніг (еластичні бинти, протитромбозні панчохи та гольфи, переривчаста пневматична компресія). Накладання еластичних бинтів проводять вже при госпіталізації хворого, оскільки перебування у стаціонарі завжди пов’язане з обмеженням рухової активності. Бинт розтягують з початку кожного туру і накладають від рівня плюснефалангових суглобів у положенні стопи під прямим кутом до гомілки та її супінації, захоплюючи половину ширини попереднього туру бинта і поступово знижуючи компресію від щиколотки до верхньої третини стегна. Необхідно прагнути, щоб тиск, який чинить бинт, становив у нижньо-середній третині гомілки — 15–20 мм рт. ст., на рівні нижньої третини стегна — 8–10 мм рт. ст. Простіші та ефективніші у використанні спеціальні панчохи дозованої компресії, що самостійно забезпечують необхідний градієнт тиску. Проте потрібно провести їх попередній підбор, і вони не завжди забезпечують адекватний ступінь компресії в найближчий післяопераційний період. Панчохи дозованої компресії створюють градієнт тиску до 30–40 мм рт. ст. з максимальним тис ком у ділянці носка та мінімальним — в ділянці стегна, що супроводжується зменшенням (приблизно на 70%) обсягу венозного судинного русла та підвищенням швидкості венозного кровотоку в нижніх кінцівках. Застосування панчіх дозованої компресії після порожнинних, гінекологічних і нейрохірургічних втручань дозволяє знизити ризик розвитку тромбозу глибоких вен більше ніж у 3 рази, а також поряд із використанням НМГ є найбільш ефективним методом профілактики у хворих після операцій на тазостегновому суглобі. Можливе застосування перемежованої пневматичної компресії ніг, для проведення якої використовують спеціальний пристрій. Еластична компресія нижніх кінцівок, крім прискорення венозного кровотоку та зменшення стазу крові, приводить до стимуляції ендогенних фібринолітичних механізмів за рахунок незначного ушкодження клітин ендотелію, а також зміни реологічних характеристик та перфузійного тиску в судинах нижніх кінцівок. Проводити еластичну компресію слід до відновлення звичайного рухового режиму хворого, продовжуючи її в амбулаторних умовах. Важливу роль відіграє лікувальна фізкультура (ЛФК), заняття якою також проводять для всіх без винятку хворих. ЛФК приводить до збільшення об’ємної швидкості кровотоку і венозного відтоку і є важливим чинником профілактики розвитку тромбозів. Крім того, регулярна фізична активність — один зі стимуляторів синтезу і вивільнення в кровоток простацикліну, що знижує імовірність пристінкового тромбоутворення. Застосовують також інші засоби неспецифічної профілактики, спрямовані на активізацію кровотоку в нижніх кінцівках. Певний ефект може дати горизонтальне положення хворого з піднятими гомілками (кут згинання в колінних і тазостегнових суглобах має становити 20–30°). Ефективна також інтраопераційна електроміостимуляція, для проведення якої необхідна наявність спеціальної апаратури, тому вона поки не набула великого поширення. Методи фармакологічної профілактики Із метою медикаментозної профілактики застосовують антикоагулянтну (нефракціонований гепарин/НМГ, фондапаринукс натрій, непрямі антикоагулянти) і антиагрегантну терапію.