Клінічний випадок № 2.
Пацієнт В., 36 років, вдень, під час роботи за комп’ютером відчув незначний дискомфорт в області грудної клітки, незначний біль ниючого характеру, що супроводжувався головокружінням, слабкістю, ознобом. Біль іррадіював під ліву лопатку. Пацієнт самостійно прийняв знеболююче (з групи НПЗП) і вирішив пройтись на свіжому повітрі, після чого відчув полегшення. Пацієнт розцінив свій стан як прояв захворювання хребта і на другий день самостійно звернувся в приймальне відділення комплексної лікарні до вертебролога.
В анамнезі хронічні захворювання відсутні, сімейний анамнез не обтяжений. Зі шкідливих звичок наявне тютюнопаління.
Вертебролог під час огляду даних за загострення остеохондрозу не виявив і запросив на консультацію терапевта.
Огляд терапевта: загальний стан ближче до задовільного, свідомість ясна, шкіра та видимі слизові блідо-рожеві, чисті, периферичні лімфатичні вузли не збільшені, АТ-100/65 мм. рт . ст. Пульс 85 за хвилину, ритмічний. Серце: тони ритмічні, чисті, межі не зміщенні. Легені: везикулярне дихання, хрипи не вислуховуються. Живіт м'який, симетричний, б/болісний, печінка не збільшена. Випорожнення в нормі, периферичні набряки відсутні.
Пацієнту в приймальному відділенні зареєстровано ЕКГ:

Зроблено аналіз крові: HB-168г/л, Ер-4,62*10/12л, гематокрит-50%, КП-0,96, Тром-241*10, Лейк -10,0, ШОЕ-2. Враховуючи графіку ЕКГ також зроблений аналіз на тропоніни: Тропонін  Т - 583 (референтне значення норми до 500), Тропонін І - 0,48 (референтне значення норми до 0,04). sP02 - 98%.
Пропонується встановити попередній діагноз та визначити подальшу тактику.

Враховуючи скарги хворого, дані Лабораторних методів обстеження (а саме підвищення рівню серцевих ферментів) та дані ЕКГ (ішемія міокарда по задній його стінці) можна поставити попередній діагноз: ІХС:Гострий Q інфаркт міокарда по задній стінці (дата). СН 0 ст. Для оцінки прохідності судин серця необхідно провести КВГ. Для визначення розмірів порожнин серця та фракції викиду - ЕхоКг. За наявності оклюзіі або субоклюзіі судин серця - поставити стент. Після стентування, враховуючи рекомендації європейської асоціації кардіологів рекомендовано: тікагрелор 90 мг 2р/д та аспірин кардіо 100 мг, бета блокатор (небіволол або корведілол) дозу відтитрувати в залежності від ЧСС та АТ, інгібітор АПФ (периндоприл або раміприл) також під контролем ЧСС та АТ, сечогінні препарати в залежності від фракції викиду і ознак сн, статини - аторва- або розувастатин, дозу якого визначити в залежності від даних ліпідограми, а також інгібітор протонної помпи (омез, барол чи контролок) для захисту слизової оболонки шлунку.

У пацієнта :ІХС. Дрібновогнищевий інфаркт міокаду задньої стінки,гостра стадія. СН І ст ФК І заNYHA. Рекомендовано дообстеження:ЕКГ по Небу та Слопаку,ЕХО-КГ,КВГ. Лікування:антитромбінова терапія (арікстра 0,5 п/ш); Подвійне антитромбоцитарна терапія (клопідогрель навантажувальна доза 300мг,далі по 75мг та аспірин навантажувальна доза 325мг, далі по 100мг) Бета-блокатори(титрувати дозу, яку пацієнт може перенести та ЧСс) Статини (аторвастерол 80мг або розувастатин 40 мг)

Попередній діагноз : ІХС. Гострий Q ІМ по задній стінці ЛШ від 02,07,2018 р. - ?  СН 0 -1.
Типова клініка ( раптовий біль ниючого характеру плюс погіршення стану + високоспецифічний тропонін підвищений у 10 раз на наступний день після больового).
Судячи із ЕКГ – по задній стінці – сформований Q, ST вже опустився на ізолінію. Також у нього є гіпертрофія ЛШ, що схиляє на думку що пацієнт тривалий час має підвищення АТ.
Подальша тактика: додаткові відведення( Небу, Слапаку ) + Ехо-КГ.+ ліпідограма.
Необхідно терміново госпіталізувати пацієнта у спеціалізоване відділення для проведення коронарографії  - і в залежності від результатів – із подальшим стентуванням.
Медикаментозно –  Еноксипарин 0,7/Арікстра – 2,5 п.ш.,
Клопідогрель 300 (Плавікс 300 мг)або Тикагрелор 180 мг – перед коронарографією
Також аспірин – кардіо 100 мг( подв антитромбоцитарна терапія),
Аторвастатин 80 мг чи розувастатин 40 мг – навантажувальні дози. - перед коронарографією
небіволол 5 мг, ІПФ – в залежності від тиску, можна мінімальну дозу раміприлу 2,5 мг,
Пантопразол в.в – 40,0,
Корвітин 0,5 на 200 фіз розчину,
ще можна Предуктал МР 2 рази на добу…
Подальша тактика визначається після коронарографії…

Тактика  згідно протоколу ведення пацієнтів на ГКС із елевацією ST...

Маленьке зауваження.

Досить швидка зміна формулювання діагнозу при ГІМ призводить до вживання різних термінів. Слід пам’ятати, що терміни «дрібновогнищевий», «крупновогнищевий», «трансмуральний», так само як і Q-інфаркт або інфаркт без Q – застарілі. При інтерпретації ЕКГ ще вживають ці поняття, щоб пояснити (зрозуміти), чому в одних випадках наявні лише порушення реполяризації (інверсія T), в інших – поява патологічного Q, а в третьому випадку – поява QS. Але вже в затвердженому в 2014 році наказом МОЗ України № 455 Уніфікованому протоколі вживається термін «гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST». А в Четвертому універсальному визначенні інфаркту міокарда (Fourth universal definition of myocardial infarction, 2018) присутній вже термін «пошкодження міокарду».

Тому в коментарях бажано притримуватись рекомендованих класифікацій.