Хронічна серцева недостатність:діагностика, лікування
Відповідно до визначення, наведеного в Рекомендаціях ЄТК ( Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2016р.), серцева недостатність – патофізіологічний синдром, при якому в результаті захворювань серцево-судинної системи розвивається зниження насосної функції, що призводить до дисбалансу між геодинамічними потребами організму та можливостями серця.
Систолічна серцева недостатність - симтоми ХСН, що супроводжуються ознаками систолічної дисфункції лівого шлуночка, яка спостерігається при :ІХС, ДКМП, дифузному міокардиті, аортальних вадах серця, мі тральній недостатності.
Діастолічна серцева недостатність - симтоми ХСН, які супроводжуються ознаками діастолічної дисфункцію лівого шлуночка, порушенням наповнення шлуночків серця, погіршенням активного розслаблення міокарда, збільшенням його жорсткості.
Діагностичні критерії діастолічної СН:
1)наявність клінічних симтомів ХСН;
2)фракція викиду недилятованого шлуночка більше 40%;
3)наявність об’єктивних (за даними ЕхоКг ознак порушення діастолічної функції ЛШ, при умові відсутності хронічного легеневого серця).
Типові симптоми СН:
-задишка;
-ортопное;
-пароксизмальна нічна задишка;
-знижена толерантність до фізичного навантаження;
-периферичні набряки (гомілок);
-підвищена стомлюваність.
Менш типові симптоми СН:
-нічний кашель;
-відчуття серцебиття;
-депрсія;
-бендопное (поява задишки при нахилі вперед);
-дистанційні хрипи.
Обєктивні ознаки:
- Специфічні( гепатоюгулярний рефлекс, ьреьій тон серця (ритм галопу), латеральне зміщення верхівкового поштовху):
- -менш специфічні (тахікардія, нерегулярний пульс, тахіпное, асцит, гепатомегалія, низький пульсовий тиск, збільшення маси тіла ( більше 2 кг за тиждень).
Функціональні класи пацієнтів за критеріями NYHA
(Нью-Йоркської Асоціації кардіологів):
І ФК –виконання звичайних фізичних навантажень не викликає задишки, втоми чи серцебиття
ІІ ФК –помірне обмеження фізичної активності. Задишку, втому, серцебиття спостерігають при виконанні звичайних фізичних навантажень
ІІІ ФК –виражене обмеження фізичної активності. У стані спокою скарги відсутні, але при незначних фізичних навантаженнях виникають задишка, втома, серцебиття
ІV ФК – симптоми виникають у стані спокою.
Класифікація СН за М.Д.Стражеском і В.Х.Василенком (1935 р.):
І – початкова недостатність кровообігу; виявляється лише при фізичному навантаженні (задишка, тахікардія, втомлюваність), у спокої гемодинаміка та функції органів не порушені;
ІІ А – збільшення задишки, яка проходить без лікування, епізоди правошлуночкової недостатності, набряки, збільшення печінки.
ІІ Б – стійка правошлуночкова (ПШ) недостатність, яка зменшується тільки при лікуванні.
ІІІ – кінцева, дистрофічна стадія.
Варіанти серцевої недостатності:
• із збереженою систолічною функцією ЛШ: ФВ ЛШ більше 50%;
• із середньою систолічной функцією ЛШ: ФВ 40-49%;
• зі зниженою систолічною функцією ЛШ:ФВ менше 40%.
Діагностична програма включає:
1)загальний аналіз крові (для виключення анемії як можливої причини задишки і слабкості)
2)загальний аналіз сечі (для виключення захворювання нирок як вірогідної причини набряків)
3)ЕКГ у 12 відведеннях. Наявність на ЕКГ патологічних змін не є діагностичним критерієм ХСН, однак є корисним для визначення етіології та обтяжуючих чинників клінічного перебігу даного синдрому. Проте відсутність змін на ЕКГ з високою ймовірністю свідчать проти СН. При спостереженні за хворими з ХСН ЕКГ відіграє важливу роль як засіб контролю ефективності та безпеки медикаментозного лікування серцевими глікозидами, бета-адреноблокаторами, діуретиками, аміодароном (оцінка змін ритму і провідності, ознак насичення дигіталісами та електролітних порушень, тривалості інтервалу Q-T)
4) рентгенографія органів грудної клітки (дає цінну інформацію щодо наявності та вираженості венозного застою у легенях, гідроторакса для визначення характеру серцево-судинного захворювання як причини СН, а також для диференційної діагностики із захворюваннями дихальної системи (пневмонія, тромбоемболія гілок легеневої артерії, рак легень)).
5) біохімічний аналіз крові , а саме електроліти (K+, Na+) плазми (важливо при лікуванні діуретиками), креатинін плазми (для диференційної діагностики набрякового синдрому), печінкові ферменти та білірубін (змінюються при «застійній» печінці та її фіброзі), глюкоза.
6) доплер-ЕхоКГ дозволяє провести діагностику систолічної та діастолічної дисфункції лівого та правого шлуночків серця у спокої, а також деяких захворювань серцево-судинної системи, як причини СН – післяінфарктного кардіосклерозу, гіпертрофічної кардіоміопатії, вад серця, ексудативного перикардиту, ТЕЛА тощо
7)Натрійуретичні пептиди. Визначення у крові мозкового НУП (BNP) чи його термінального фрагмента (NT-proBNP) рекомендовано як засіб первинної діагностики СН, переважно в ургентних випадках при диференційній діагностиці задишки. Нормальний рівень зазначених пептидів високим рівнем імовірності дозволяє виключити СН. Широке застосування визначення НУП за кордоном обумовлено меншою вартістю визначення НУП у порівнянні з ЕхоКГ, що дозволяє виключити використання ЕхоКГ при нормальних показниках НУП. В нашій державі, навпаки, його використання економічно не вигідно.
8)Тести з фізичним навантаженням (велоергометрія, тредміл-тест) не є засобами діагностики ХСН. Водночас, якщо результат відповідає нормі, діагноз СН з високою ймовірністю можна виключити.
9)МРТ;
10)КТ серця;
11)радіонуклідна вентрикулографія;
12)Коронарографію слід проводити з метою визначення ІХС як причини ХСН та показань для реваскуляризації міокарда у таких хворих.
Завдання лікування хворих з ХСН (УАК, 2006р.)
1)усунення або корекція етіологічного фактора ХСН
2)забезпечення максимально можливого рівня якості життя (зменшення симптомів, повторних госпіталізацій)
3)збільшення тривалості життя, попередження декомпенсації.
Харчування та питний режим
-обмеження споживання харчової солі (NaCl) – не більше 3 г на добу;
- обмеження споживання рідини: при гемодинамічно стабільній СН - помірне до 1,5-2 л на добу, при декомпенсованій СН - до 1-1,2л на добу
- при клінічно вираженій СН з метою попередження серцевої кахексії - висококалорійна, достатньо вітамінізована, з достатньою кількістю білка, калію дієта
Режим фізичної активності
Істотне обмеження фізичної активності (ліжко-крісло) рекомендоване лише при гострій СН на короткий час. В інших випадках показана регулярна фізична активність у межах, які не супроводжуються задишкою та серцебиттям.
Фізичні тренування показані хворим з гемодинамічно стабільною, медикаментозно контрольованою ХСН ІІ або ІІІ ФК. Динамічні аеробні навантаження помірної інтенсивності дозволяють поліпшити якість життя пацієнтів за рахунок зростання толерантності до фізичного навантаження, запобігання зменшенню м’язової маси і може сприяти поліпшенню прогнозу виживання.
Медикаментозна терапія хворих із ХСН
Інгібітори АПФ – зменшують утворення ангіотензину-ІІ і ,як наслідок, катехоламінів та ендотеліна, збільшують вміст брадикініна, блокуючи його розпад. Діють на гемодинаміку:
1. за рахунок вазодилатації зменшують перед- та післянавантаження ЛШ серця, збільшують ударний викид без збільшення потреби міокарда в кисні;
2. стабілізують КДО та ФВ;
3. при відсутності артеріальної гіпертензії АТ не змінюється, чи відмічається його невелике зниження.
- показані усім пацієнтам зі систолічною дисфункцією ЛШ, незалежно від наявності у них клінічних проявів СН;
- довготривалий прийом іАПФ покарщує виживання хворих, сприяє зменшенню клінічної симптоматики , покарщує толерантність до фізичного навантаження та зменшує ризик повторних госпіталізацій у хворих з ХСН та систолічною дисфункцією ЛШ.
- у пацієнтів із безсимптомною систолічною дисфункцією ЛШ довготривале лікування іАПФ суттєво знижає ризик переходу останньої у клінічно маніфестованц СН.
- Доведена ефективність та безпечність при застосуванні при ХСН також лізиноприла (20-40мг/добу), трандолаприла 40мг/добу) та раміприла (10 мг/добу).
- Можливі побічні дії інгібіторів АПФ: сухий кашель (5-10%), внаслідок підвищення вмісту брадикініну, який не супроводжується морфологічними змінами в легенях, та зникає після відміни препарату; артеріальна гіпотензія; підвищення рівня креатиніну при хронічній нирковій недостатності, гіперкаліємія.
β-адреноблокатори (карведілол, бісопролол, метопролол, небіволол) показані всім хворим з ХСН (ІІ-IV ФК), при відсутності протипоказань, додатково до терапії інгібіторами АПФ. При гострій СН їх призначають після стабілізації стану. Цей клас препаратів обмежує гіперактивацію симпатоадреналової системи, яка негативно впливає на виживаємість хворих. Також доведена ефективність та безпечність використання небівололу (до 10 мг/добу).
Діуретики призначають хворим з ХСН з ознаками затримки рідини в організмі (набряки, задишка із застійними хрипами в легенях, збільшення маси тіла) для зменшення симптомів.
У відповідь на зниження ОЦК виникає активація ренін-ангіотензинової та симпатоадреналової систем, тому діуретики потрібно призначати разом із інгібіторами АПФ та/чи бета-адреноблокаторами. При ХСН перевагу надають петлевим діуретикам – фуросеміду (40-80 мг зранку натще 2-3рази на тиждень, а у важких випадках – щоденно). Можливі побічні ефекти при застосуванні діуретиків: ↓ К+ (ризик аритмій!), ↓ Na+, ↓ АТ при зниженні ОЦК.
Калій зберігаючі діуретики застосовують в активнії фазі діуретичної терапії для попередження гіпокаліємії , гіпомагніємії та посилення діуретичної відповіді.
Незалежно від особливостей механізма дії ці препарати подавляють активну реабсорбцію натрію та одночасно екскрецію Калію та Магнію.
Призначають калійзберігаючі діуртики в тих випадках, коли, незважаючи на комбінування петльових та тіазидових діуретинів з іАПФ, спостерігають гіпокаліємію.
Антагоністи альдостерона (спіронолактон в дозі 25 мг на добу) застосовується не з метою діуретичної терапії, а для покращення виживаємості хворих. Можлива побічна дія – гіперкаліємія, ↑ рівня креатиніну, гінекомастія. Показані хворим, які вже отримують інгібітори АПФ, β-блокатори та діуретики.
Антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ рекомендовані для лікування хворих із ХСН при непереносимості інгібіторів АПФ (кашель, ангіоневротичний набряк). Доведена однакова клінічна ефективність блокаторів рецепторів ангіотензину-ІІ та інгібіторів АПФ на тривалість життя та частоту декомпенсацій у хворих із ХСН із систолічною дисфункцією при використанні цільових доз. Рекомендовані 2 препарати: вальсартан (80-160мг на добу) та кандесартан (32 мг на добу). Вони не визивають кашлю. Інші побічні ефекти та протипоказання – такі самі як у інгібіторів АПФ.
Антиаритмічна терапія та профілактика раптової смерті Препаратами вибору є β-блокатори, а при їх неефективності –аміодарон (100-200 мг/добу) для лікування та попередження. Всі інші анти аритмічні препарати протипоказані у зв’язку із доведеною спроможністю знижувати тривалість життя внаслідок проаритмічниого ефекту на тлі органічної патології серця.
Антитромботична терапія при ХСН. Непрямі антикоагулянти (варфарин) з підтриманням МНО – 2,0-3,0 (або ПТІ близько 50%) показані для профілактики ТЕЛА та інших тромбоемболій у хворих з високим ризиком (стійкі набряки, тромби в порожнинах серця за даними ЕхоКГ, фібриляція передсердь).
Інгібітори рецепторів ангіотензину-неприлізину. Розроблений новий клас препаратів, що впливають на РААС і систему нейтральний ендопептидаз. Препарат складається із фрагментів валсатратну та сакубитрилу.
Івабрадин сповільнює ЧСС шляхом інгібування Іf-каналів синусового вузла , тим самим зменшуючи кількість госпіталізацій та впливає на кінцеву точку смертності пацієнтів із ФВ менше ніж 35% та ЧСС більше 70/хв.
Застосування діоксину показане тяжким пацієнтам із низькою фракцією викиду, коли медикаментозна терапія не приносить бажаного ефекту.
Для зменшення задишки та покращення якості життя використовуються периферичні вазодилятатори - органічні нітрати (ізосорбіду моно нітрат, фзосорбіда дині трат), що зменшують роботу серця за рахунок зменшення перед- та після навантаження, зменшують потребу міокарда в кисні. Крім того, ці препарати знижають тонус периферичних венозних судин та зменшують навантаження на серце, задишку. Проте під час прийому цих препаратів хворі часто скаржаться яна побічні дії – гіпотензію, сильні головні болі.
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗІ ЗБЕРЕЖЕНОЮ ФУНКЦІЄЮ ЛШ
Лікування повинно включати інгібітори АПФ та β-блокатори. Діуретики слід призначати обережно через імовірність надмірного зменшення переднавантаження. У Європейських рекомендаціях 2008р. для лікування цієї категорії хворих запропоновано використовувати антагоніст рецепторів ангіотензину-ІІ – кандесартан (32 мг/добу).
Цілі та задачі в лікуванні хворих цієї категорії включають:
1. контроль АТ при артеріальних гіпертензіях (для регресу гіпертрофії міокарда, препаратами першого ряду є ІАПФ)
2. лікування та профілактика ІХС (медикаментозні засоби, а також аортокоронарне шунтування, коронароангіопластика)
3. контроль ЧСС як при синусовій тахікардії, так і при фібриляції та тріпотінні передсердь за допомогою β-блокаторів та антагоністів кальція
4. при затримці рідини, з обережністю, діуретики
5. з огляду на патогенетичні механізми діастолічного варіанту ХСН, не виправдене застосування серцевих глікозидів
Лікування хворих із діастолічною СН передбачає:
- контроль АТ на цільовому рівні;
- -адекватний контроль ЧСС у хворих із постійною формою ФП, чи усунення синусової тахікардії;
- По можливості відновлення синусового ритму у хворих із ФП і його збереження з допомогою медикаментозних засобів;
- Контроль еуволемічного стану з допомогою застосування діуретинів;
- Реваскуляризація міокарда у хворих на ІХС з ішемією міокарда ;
- Застосування нецрогуморальніх антагоністів 9іАПФ, БРА);
- Застосування верапамілу з метою нормалізації ЧСС у випадку непереносимості бета-адреноблокаторів.
Хірургічні методи поліпшення насосної функції серця
При наявності симптомів ХСН доцільно розглянути необхідність та можливість проведення хірургічного лікування (ЄТК, 2008р.).
Аортокоронарне шунтування, або через шкірне коронарне втручання при СН ішемічного ґенезу дає змогу підвищити ФВ ЛШ та зменшити його діаметр. Метод зазвичай ефективний за наявності життєздатного міокарда.
Аневризмектомія ЛШ серця може бути виконана в симптоматичних пацієнтів із великою аневризмою ЛШ.
Хірургічна корекція клапанних уражень Клапанні захворювання серця можуть бути етіологічним фактором СН або важливим погіршуючим фактором. Хірургічне відновлення клапана може бути кращим вибором у детально відібраних хворих.
Трансплантація серця є загальноприйнятим методом лікування кінцевої стадії СН. Трансплантація, що застосована за умови правильних критеріїв відбору, значно підвищує рівень виживаємості хворих, толерантності до фізичного навантаження, прискорює повернення до роботи та поліпшує якість життя, порівняно із звичайним лікуванням.
Прилади для підтримки лівого шлуночка (ППЛШ) та штучне серце. Здійснений значний прорив у технології ППЛШ та штучного серця. Сучасні показання до застосування ППЛШ та штучного серця включають трансплантації та ведення пацієнтів із гострим тяжким міокардитом. Прилади можуть розглядатися для довготривалого застосування, доки планується заключна процедура.
Електрофізіологічні методи лікування СН
Методи включають імплантацію кардіостимуляторів з адаптованою до фізичного навантаження частотою стимуляції й кардіовертерів-дефібриляторів (для профілактики раптової смерті). Вживлювані кардіовертери-дефібрилятори рекомендовані пацієнтам, які пережили фібриляцію шлуночків (ФШ), а також із задокументованою стійкою гемодинамічно нестабільною шлуночковою тахікардією (ШТ) і/або ШТ із синкопе при ФВ ЛШ<40% за оптимальної медикаментозної терапії і з очікуваним рівнем виживаємості із добрим функціональним статусом більше року.
Перспективним методом є ресинхронізація скорочення серця за допомогою його трикамерної стимуляції (з обох шлуночків і правого передсердя). Метод дає змогу усунути асинхронію у скороченні шлуночків та передсердь і встановити оптимальну для кожного хворого атріо-вентрикулярну затримку, що забезпечує оптимальне діастолічне наповнення та серцевий викид. Цей метод рекомендований для зменшення рівня смертності хворих із NYHA III-IV, які мають симптоми, не зважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, зменшену ФВ ЛШ (<35%) та подовжене QRS (>120мс)
Хворі із ХСН потребують щоденного застосування препаратів упродовж усього життя. Терміни стаціонарного лікування визначаються ступенем СН та ефектом від препаратів.
Препарати, які не треба застосовувати при ХСН:
1. нестероїдні протизапальні препарати (призводять до затримки рідини)
2. глюкокортикоїди
3. антиаритмічні препарати І класу (проаритмічний ефект)
4. антагоністи кальцієвих каналів: ділтіазем, верапаміл (негативна інотропна дія), короткодіючі дігідропіридини (рефлекторна активація симпатоадреналової системи)