Синкопе кардіального ґенезу, патогенез, невідкладна допомога. Роль ЕКС при брадикардіях.
Синкопальное состояние (синкопе, обморок) - симптом, проявляющийся внезапной, кратковременной потерей сознания и сопровождающийся падением мышечного тонуса. Возникает в результате транзиторной гипоперфузии головного мозга.
В 18-20% случаев причиной синкопальных состояний является кардиоваскулярная (сердечно-сосудистая) патология: нарушения ритма и проводимости, структурные и морфологические изменения сердца и сосудов.
Аритмогенные синкопе.
• Дисфункция синусового узла (включая синдром тахикардии/брадикардии).
• Нарушения атриовентрикулярной проводимости.
• Пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии.
• Идиопатические нарушения ритма (синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада).
• Нарушения функционирования искусственных водителей ритма и имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов.
• Проаритмогенное действие лекарственных препаратов.
Синкопе, вызванные заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Заболевания клапанов сердца.
• Острый инфаркт миокарда/ишемия.
• Обструктивная кардиомиопатия.
• Миксома предсердия.
• Острое расслоение аневризмы аорты.
• Перикардит.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Артериальная легочная гипертензия.
Патогенез синкопальных состояний
В основе патогенеза синкопальных состояний - внезапно развившаяся транзиторная церебральная гипоперфузия.
В норме уровень церебрального кровотока составляет 50-60 мл/100г ткани/мин. Для поддержания этого показателя требуется 12-15% минутного объема сердца; минимальный уровень оксигенации крови при этом составляет 3,3-3,5 мл/О2/мин. Быстрое уменьшение мозгового кровотока до 20 мл/100г ткани/ мин., и снижение уровня оксигенации крови приводит к возникновению синкопе. Резкое прекращение церебрального кровотока в течение 6-8 с. является причиной полной потери сознания.
Факторы, влияющие на церебральный кровоток
• Состояние тонуса сосудистой стенки.
Длительная и выраженная вазодилатация (вследствие стресса) может способствовать снижению АД и приводить к возникновению рефлекторных синкопе.
• Уровень системного артериального давления.
Уровень давления в церебральных сосудах зависит от показателей системного АД. В ходе проведения тилт-тестов было установлено, что синкопе возникают при снижении уровня систолического АД до 60 мм рт.ст.
Вазомоторная нестабильность и резкое падение системного давления приводят к вазодепрессорным синкопе.
Факторы, влияющие на уровень системного АД:
• Частота сердечных сокращений.
• Ударный объем сердца.
• Минутный объем сердца.
Причинами снижения минутного объема сердца могут быть:
• Механические препятствия на пути выхода крови из желудочков, которые наблюдаются при аортальнм стенозе, миксоме предсердия, гипертрофической кардиомиопатии, инфаркте миокарда.
• Аритмии, приводящие к гемодинамическим нарушениям (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
• Уровень системного сосудистого сопротивления.
Повышение резистентность церебральных сосудов может приводить к гипоперфузии головного мозга. Кроме того, у пациентов с вегетативными нейропатиями нарушена способность к поддержанию сосудистого тонуса в вертикальном положении тела, что является причиной возникновения ортостатической гипотензии и синкопе. Аналогичные нарушения наблюдаются у больных, принимающих вазоактивные препараты.
• Цереброваскулярная патология.
Уровень церебральной перфузии может быть нарушен у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями, ишемическими инсультами, мигренью.
• Нарушения метаболизма глюкозы.
Диагностируются при возникновении эпизодов потери сознания у пациентов с сахарным диабетом. Нарушения обмена глюкозы приводят к изменениям метаболизма головного мозга.
• Снижение уровня оксигенации крови.
Механизмами, способствующими поддержанию адекватной оксигенации тканей головного мозга, являются:
• Способность цереброваскулярного русла к ауторегуляции, благодаря чему сохраняется адекватный уровень мозгового кровотока независимо от воздействия различных факторов.
• Местные механизмы контроля вазодилатации в зависимости от уровня кислорода в крови.
• Регуляция параметров ЧСС, сократимости сердечной мышцы, системного сосудистого сопротивления со стороны барорецепторов артерий.
• Поддержание объема циркулирующей крови.
• Возраст пациентов.
У людей пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертензией, уровень церебральной перфузии снижен.
Терапия пациента в момент возникновения синкопального состояния:
Устранить провоцирующие факторы: перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха.
Вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой.
При тяжелых обмороках и отсутствии эффекта от проводимых мероприятий, при значительной гипотонии вводят симпатикотонические средства: 1 % раствор мезатона , 5 % раствор эфедрина .
При брадикардии или асистолии - 0,1 % раствор сульфата атропина , непрямой массаж сердца .
При нарушениях сердечного ритма применяют антиаритмические препараты .
Лечение:
Цели терапии синкопальных состояний
• Оказание неотложной помощи во время синкопе.
• Предупреждение возникновения повторных синкопе с целью уменьшения риска физических и эмоциональных травм и риска внезапной сердечной смерти.
• Своевременное лечение кардиоваскулярной и неврологической патологии, которая является причиной обмороков.
• Повышение качества жизни пациентов.
Немедикаментозная терапия
• Немедикаментозная терапия заключается в изменении образа жизни пациента. Мероприятия немедикаментозного лечения направлены на устранение факторов, провоцирующих синкопе.
• Избегать приема диуретиков, вазодилататоров, алкоголя.
• Исключить резкие перемены положения тела (из горизонтального в вертикальное).
• Избегать ситуации длительного стояния, натуживания, гипервентиляции легких.
• Избегать перегревания.
• Коррекция гиповолемии.
• Повышенное потребление поваренной соли (до 7-10 г/сут) и жидкости (до 2-2,5 л в день).
• При ортостатических синкопе рекомендуется сон с приподнятым головным концом кровати, использование абдоминальных бандажей, частый прием пищи небольшими порциями, специальные упражнения для ног и брюшного пресса.
Рекомендации по лечению обмороков вследствие аритмии:
Брадикардия
• Кардиостимуляция показана, если подтверждена связь между обмороком и симптоматической брадикардиуй, обусловленой: СССУ, истинной АВ-блокадой.
• Кардиостимуляция показана пациентам с интермитирующей/ пароксизмальной АВ - блокадой 2-3 степени ( включая ФП с замедленной проводимостью желудочков), несмотря на отсутствие документального подтверждения зависимости между появлением симптомов и данными ЭКГ.
• Следует рассматреть целеобразность кардиостимуляции, если взаимосвязь между обмороком и бессимптомной дисфункцией СУ менее доказана.
• Кардиостимуляция не показана пациентам с необратимыми причинами брадикардии.
Бифасцикулярная блокада пучка Гиса
• Кардиостимуляция показана пациентам с обмороком, блокадой пучка Гиса и положительным результатом ЭФИ или ИПР-подтвержденной АВ-блокадой.
• Кардиостимуляция может быть показана пациентам с необьяснимым обмороком и бифасцикулярной блокадой пучка Гиса.
Тахикардия
• Катетерная абляция показана пациентам с обмороком, обусловленным СВТ/ЖТ с целью предотвращения рецидивов обморока.
• ИКД показана пациентам с обмороком, обусловленным ЖТ и ФВ ЛЖ менее 35%.
• ИКД показана пациентам с обмороком и ранее перенесенным ИМ , у которых при проведении ЭФИ индуцируется ЖТ.
• ИКД может быть рекомендована пациентам с ФВ ЛЖ больше 35% и рецидивирующими обмороками , индуцированными ЖТ, если катетерная абляция и фармакологическая терапия оказались не эфективными или не проводились.
• Следует расмотреть возможность назначения ААТ , включая препараты для контроля частоты пульса, пациентам с обмороками , обусловленными СВТ/ЖТ.
Показания для госпитализации:
Госпитализации с целью уточнения диагноза.
• Подозрение на заболевание сердца.
• Патологические изменения на ЭКГ, свидетельствующие об аритмогенном характере синкопальных состояний.
• Возникновение синкопе во время нагрузки.
• Синкопе, приводящие к тяжелым травмам.
• Семейный анамнез внезапной сердечной смерти.
• Аритмии или перебои в работе сердца непосредственно перед синкопе.
• Возникновение синкопе в положении лежа.
• Рецидивирующие синкопе.
Госпитализации с целью лечения.
• Кардиогенные синкопе (аритмогенные синкопе, синкопе, которые являются следствием ишемии миокарда, синкопе, появляющиеся при структурных заболевания сердца и сосудов), при которых высока вероятность возникновения внезапной сердечной смерти.
• Пациенты с симптомами расслоения аорты, разрыва аневризмы аорты, полной блокады сердца, тампонады сердца, субарахноидального кровоизлияния, требуют немедленной госпитализации и проведения неотложных терапевтических мероприятий; другие угрожающие жизни состояния (например, субарахноидальное кровоизлияние).
• Тяжелые травмы (переломы бедренной кости, субдуральная гематома), полученные во время приступа потери сознания.
• Пожилые пациенты с неустановленным диагнозом и факторами риска развития кардиоваскулярной или цереброваскулярной патологии.
• Нейрогенные синкопе у пациентов, у которых планируется имплантация водителя ритма.