Констриктивний перикардит (лат. contsrictio - здавлення) характеризується потовщенням і зрощенням листків перикарда (у 50% випадків їх кальцифікацією), що призводить до здавлення камер серця та обмеження їхнього діастолічного наповнення.

Причини констриктивного перикардиту

• Туберкульоз
• Гнійна інфекція
• Травма (у тому числі операція на серці)
• Пухлини
• Гістоплазмоз
• Гострий перикардит
• Ревматоїдний артрит
• Уремія

Патогенез

Після запального чи іншого процесу у перикарді виникає облітерація порожнини перикарда. Внаслідок цього серце виявляється стисненим з усіх боків ригідним потовщеним перикардом, що порушує діастолічне наповнення шлуночків. В результаті цих змін підвищується кінцевий діастолічний тиск в обох шлуночках і середній тиск у передсердях, венах і венах великого кола кровообігу, зменшується ударний об'єм серця. При цьому функція міокарда шлуночків може бути збережена. Подальше здавлення серця перикардом поступово призводить до підвищення тиску у венах великого кола кровообігу та розвитку застою із збільшенням печінки, появою асциту та набряків на ногах. Асцит може з'являтися раніше набряків нижніх кінцівок чи водночас із нею. Це пов'язують із звуженням усть печінкових вен перикардіальними зрощеннями або значним перикардіальним випотом.

                                                                                 Діагностичні підходи при констриктивному перикардиті

Оцінювані критерії                                                                                                                                              Діагностичні ознаки

1. Клінічні прояви - важкий хронічний системний венозний застій, асоційований із зниженим серцевим викидом, з такими проявами: розтягнення шийних вен, гіпотензія, зниження пульсового тиску, розтягнення живота, набряки, зменшення об’єму м’язів
2. ЕКГ - Може залишатися нормальною або низький вольтаж QRS, генералізовані інверсія/уплощення Т, гіпертрофія лівого передсердя, фібриляція передсердь, атріовентрикулярна блокада, порушення внутрішньошлуночкової провідності, рідко ― псевдоінфарктний тип
3. Рентгенографія грудної клітки Кальцифікації перикарда, випіт у плевру
4. М- і В-ехокардіографія - потовщення і кальцифікаціяа перикарда, непрямі ознаки констрикції: збільшення передсердь за відсутності змін шлуночків і з нормальною систолічною функцією; ранній патологічний рух назовні і всередину міжшлуночкової перегородки (феномен „падіння-плато”); уплощені хвилі в ділянці задньої стінки лівого шлуночка; відсутність збільшення діаметра лівого шлуночка після ранньої фази швидкого наповнення; дилятація нижньої порожнистої вени і печінкових вен з обмеженими респіраторними змінами їх діаметрів
5. Допплерехокардіографія - обмежене наповнення обох шлуночків з дихальними коливаннями потоку на атріовентрикулярних клапанах >25%с
6. Черезстравохідна ехокардіографія - вимірювання товщини перикарда
7. Комп’ютерна томографія/магнітно-резонансна візуалізація  - потовщення і/або кальцифікація перикарда, трубкоподібна конфігурація одного або обох шлуночків, звуження однієї або обох атріовентрикулярних борозен, застій у порожнистих венах, збільшення одного або обох передсердь
8. Катетеризація серця - крива тиску в правому і/або лівому шлуночках типу „падіння і плато” або „квадратний корінь”; вирівнювання значень кінцево-діастолічного тиску в лівому і правому шлуночках у діапазоні 5 мм рт. ст. або менше
9. Ангіографія шлуночків серця - зменшення розмірів шлуночків і збільшення розмірів передсердь; під час діастоли ― швидке раннє наповнення із припиненням подальшого збільшення шлуночків („падіння-плато”)
10. Коронарна ангіографія - у всіх пацієнтів віком понад 35 років і в пацієнтів з опроміненням середостіння в анамнезі, незалежно від віку

Рекомендації з лікування констриктивного перикардиту

Рекомендація                                                                                                                                                          Клас                     Pівень

Основою лікування констриктивного перикардиту є перикардектомія                                                                          І                          С
Медикаментозна терапія специфічних перикардитів (наприклад туберкульозного) рекомендована
для запобігання розвитку констрикції                                                                                                                         І                          С
Емпірична протизапальна терапія може бути рекомендована при перехідних перикардитах або за
наявності ознак запалення перикарда (підвищення рівня С-реактивного білка, потовщення листків                             ІІb                       С
перикарда на КТ/МРТ)

Диференційна діагностика 

Диференціальну діагностику здійснюють з гострою дилятацією серця, емболією легень, інфарктом правого шлуночка, випотом у перикард, хронічними обструктивними захворюваннями легень і рестриктивною кардіоміопатією. Найкращий шлях диференціації констриктивного перикардиту і рестриктивної кардіоміопатії ― проаналізувати зміни характеру діастолічного наповнення шлуночків (допплерехокардіографія) в залежності від фаз дихання. Корисними можуть бути також фізикальні знахідки, ЕКГ, рентгенографія грудної клітки, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна візуалізація, оцінка гемодинаміки, а також ендоміокардіальна біопсія.

Диференційна діагностика між констриктивним перикардитом і рестриктивною кардіоміопатією : 

Констриктивний перикардит                                                                                                                               Рестриктивна кардіоміопатія

                                                                                  Фізикальне обстеження

Констриктивний перикардит - ознака Кусмауля, шум тертя перикарда                                                           

Рестриктивна кардіоміопатія   - шум регургітації, ознака Кусмауля , третій тон 

                                                                                      ЕКГ

Констриктивний перикардит - низький вольтаж, неспецифічні зміни ST/T, фібриляція передсердь                                                         

Рестриктивна кардіоміопатія - Низький вольтаж, «псевдоінфарктна» графіка ЕКГ,можливе розширення                                                                                                               комплексу QRS, відхиленняелектричної осі серця, фібриляція передсердь

                                                                              Рентгенографія органів грудної клітки 

Констриктивний - кальциноз перикарда (1/3 випадків)                                             

 Рестриктивна кардіоміопатія  -   відсутність кальцинозу

                                                                                   ЕхоКГ

Констриктивний перикардит - Потовщення й кальциноз перикарда. Зміни Ve трансмітрального потоку > 25 % і Vd потоку в легеневих венах > 20 % під впливом фаз дихання. Швидкість поширення потоку > 45 см/с (за даними кольорової допплерографії у М-режимі). e′ > 8,0 см/с (за даними тканинної допплерографії)

Рестриктивна кардіоміопатія -  Зменшений розмір лівого шлуночка на тлі збільшеного передсердя, можливе потовщення стінок. E/A > 2, вкорочення DT. Значущих змін трансмітрального потоку під впливом фаз дихання немає. Швидкість поширення потоку < 45 см/с (за даними кольорової допплерографії у М-режимі). e′ < 8,0 см/с (за даними тканинної допплерографії)

                                                                                    Катетеризація порожнин серця

Констриктивний перикардит - Ознаки «заглиблення і плато» та «квадратний корінь», рівність діастолічного тиску в правому та лівому шлуночках, шлуночкова взаємозалежність (індекс систолічної площі > 1,1)

Рестриктивна кардіоміопатія  - Значуще збільшення систолічного тиску у правому шлуночку (> 50 мм рт. ст.). Кінцевий діастолічний тиск у лівому шлуночку у спокої або після навантаження більший за тиск у правому на ≥ 5 мм рт. ст.

Пат.анатомія

При перикардиті, що здавлює (констриктивному перикардиті), фіброзне рубцювання і адгезія обох листків перикарда призводять до облітерації порожнини перикарда, в результаті чого утворюється тверда оболонка навколо серця; при тривалому перебігу процесу формується виражена кальцинація перикарда, в окремих випадках утворюється суцільне кільце навколо серця («панцирне» серце). На пізніх стадіях перебігу констриктивного перикардиту відбувається глибоке ураження міокарда шлуночків, локальні зміни поєднуються з міокардіофіброзом. М’язові волокна стають більш тонкими, відбувається їх жирове переродження і атрофія у зв’язку зі зниженням робочого навантаження на шлуночки. Маса серця (без капсули, що здавлює) у хворих, померлих від констриктивного перикардиту, не перевищує 300 г.
 

Тампонада серця — це стан, який загрожує життю та розвивається внаслідок повільного або швидкогостиснення серця в результаті накопичення рідини, гною, крові, згустків або газу в перикарді через запалення, травми, розрив серця або розшарування аорти. Клінічні ознаки тампонади серця — тахікардія, гіпотензія, парадоксальний пульс, збільшення тиску в яремній вені, ослаблення серцевих тонів, зниження вольтажу зубців на електрокардіограмі та збільшення тіні серця на оглядовій рентгенограмі грудної клітки.

Важлива для діагностики тампонади серця наявність парадоксального пульсу, значне зниження систолічного артеріального тиску (АТ) — на 10 мм рт. ст. і більше під час вдиху. Виразність клінічних і гемодинамічних порушень залежить від швидкості накопичення та величини перикардіального випоту.

До основних причин тампонади серця належать:
1. Часті причини
· перикардит
· туберкульоз
· ятрогенні причини (пов’язані з інвазивними втручаннями, хірургічними втручаннями на серці)
· травма
· новоутворення або метастазування в перикард
2. Рідкісні причини
· системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, системна склеродермія), автоімунні захворювання (ревматоїдний артрит)
· радіаційні ураження
· синдром Дреслера
· уремія
· розшарування аорти
· бактеріальна інфекція
· пневмоперикард.
ЕКГ-ознаки тампонади — зниження вольтажу комплексу QRS та його електрична альтернація. На ЕхоКГ може визначатися «плавуче серце», зменшення кінцеводіастолічного об’єму лівого шлуночка під час вдиху, виражені зміни швидкості трансмітрального і транстрикуспідального потоків або зміни фракції викиду лівого шлуночка, пов’язані з фазами дихання, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки . У разі неможливості проведення ЕхоКГ для діагностики можна застосовувати комп’ютерну (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ).
Невідкладне лікування пацієнта з тампонадою серця передбачає перикардіоцентез під контролем ЕхоКГ або рентгеноскопії. У деяких випадках замість перикардіоцентезу застосовують хірургічне втручання, наприклад, у разі гнійного перикардиту або гемоперикарда.

                                                                                  Діагностика тампонади серця

Оцінювані критерії                                                                                                                     Діагностичні ознаки

1. Клінічні прояви   -  підвищений системний венозний тиска, гіпотензіяb, парадоксальний пульсс, тахікардіяd, задишка або тахіпное з прозорими легеневими полями
2. Етіологія    -  препарати (циклоспорин, антикоагулянти, тромболітики), нещодавно перенесена операція на серці, тупа травма грудної клітки, злоякісні пухлини, захворювання сполучної тканини, ниркова недостатність.
3. ЕКГ -  може залишатися нормальною або з неспецифічними змінами ST-T, електрична альтерація (QRS, рідко Т), брадикардія (на кінцевій стадії), електромеханічна дисоціація (агональна фаза)
4. Рентгенографія грудної клітки     - збільшення силуету серця з прозорими легенями
5. М- і В-ехокардіографія - діастолічний колапс передньої вільної стінки правого шлуночкаf, колапс правого передсердя, лівого передсердя і дуже рідко ― лівого шлуночка, збільшення товщини стінки лівого шлуночка у фазу діастоли ― „псевдогіпертрофія”, дилятація нижньої порожнистої вени (на вдиху не спадається), „серце на гойдалці”
6. Допплерехокардіографія  - збільшення потоку на трикуспідальному клапані і зменшення потоку на мітральному клапані під час вдиху, навпаки ― під час видиху; зменшення систолічного і діастолічного потоку в системних венах під час видиху, збільшення зворотного потоку під час скорочення передсердь
7. Кольорова допплерографія (М-спосіб) - значні коливання мітрального і трикуспідального потоку, пов’язані з фазами дихання
8. Катетеризація серця - підтвердження діагнозу та кількісна оцінка гемодинамічних розладів. Документування гемодинамічного поліпшення після аспірації рідини з перикардаg Виявлення супутніх гемодинамічних порушень (лівошлуночкова недостатність, констрикція, легенева гіпертензія) Виявлення супутніх серцево-судинних захворювань (кардіоміопатія, ІХС)
9. Ангіографія шлуночків серця - колапс передсердь і маленькі гіперактивні камери шлуночків
10. Коронарна ангіографія-  компресія коронарних артерій у фазі діастоли
11. Комп’ютерна томографія - не візуалізується субепікардіальний жир у шлуночках, їх конфігурація трубкоподібна, а передсердя зміщені вперед.

Діагностика та лікування тампонади серця
Рекомендація                                                                                                                                            Клас                      Pівень
Хворому з клінічною підозрою на тампонаду серця ЕхоКГ рекомендована як перший метод візуалізації          I                           C
для оцінки розміру, локалізації та гемодинамічної значущості перикардіального випоту
Для лікування тампонади серця застосовують невідкладний перикардіоцентез                                              I                           C
Застосування вазодилататорів і діуретиків не рекомендоване при тампонаді серця                                       III                          C