28. Добове моніторування артеріального тиску. Методика проведення, інтерпретація результатів.
Добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) — методика дослідження серцево-судинної системи за допомогою приладу автоматичної реєстрації артеріального тиску (АТ) й частоти серцевих скорочень (ЧСС) протягом заданого проміжку часу з певними інтервалами. ДМАТ суттєво розширює можливості лікаря у діагностиці та лікуванні артеріальних гіпертензій, дозволяючи диференціювати істинну артеріальну гіпертензію від псевдогіпертензії, виявляти випадки гіпертензії «білого халата», виявляти зв'язок епізодів підвищення АТ із зовнішніми стресовими чинниками, виокремлювати пацієнтів з високоімовірною симптоматичною гіпертензією, проаналізувати показники динаміки АТ протягом доби (особливо вночі та в ранкові години), проаналізувати в динаміці ефективність призначеної антигіпертензивної терапії, одержати інформацію про динаміку АТ в умовах звичайної повсякденної активності пацієнта.
Показання:
• Підозра на наявність синдрому «білого халата» (підвищення артеріального тиску виключно в присутності медперсоналу, при вимірюванні АТ в медичній установі).
• Діагностика нічної гіпертензії.
• Обстеження пацієнтів з підозрою на симптоматичну гіпертензію.
• Верифікація артеріальної гіпертензії у вагітних.
• Обстеження пацієнтів з конституціональною, ортостатичною гіпотензією, синкопе.
• Діагностика резистентної АГ.
• Оцінка індивідуального циркадного (добового) ритму регуляції АТ при хронотерапевтичному призначенні препаратів.
• Оцінка ефективності та безпечності гіпотензивної фармакотерапії, виявлення епізодичної гіпо/гіпертензії.
• Обстеження пацієнтів з пограничною (м'якою) артеріальною гіпертензією з метою визначення необхідності гіпотензивної терапії.
• Обстеження пацієнтів з синдромом обструктивного нічного апное.
Протипоказання:
• Енцефалопатія будь-якої етіології, що робить неможливим продуктивний контакт пацієнта з медперсоналом (високий ризик пошкодження приладу, одержання некоректних даних).
• Постійна форма фібриляції передсердь або часта (понад 10% скорочень) екстрасистолія (одержання некоректних даних моніторингу).
• Різко виражена брадикардія (ЧСС менш, ніж 30 за хвилину) (одержання некоректних даних моніторингу).
• Інфекційно-запальні захворювання плеча у ділянці накладення манжети, травми плеча.
• Вимушене порушення нормального циркадного ритму сну та активності (неспання).
• Тромбоцитопенія, тромбоцитопатія у фазі загострення з підвищеним ризиком кровотеч.
• Погана переносимість процедури ДМАТ раніше, відмова пацієнта.
Методика проведення:
До початку процедури ДМАТ необхідно уточнити умови, в яких воно здійснюватиметься (амбулаторне моніторування або в стаціонарі, часові рамки нічного сну, заплановані фізичні навантаження тощо). На підставі опитування пацієнта приймається рішення про доцільність ДМАТ.
Об'єктивне обстеження пацієнта: визначення ритмічності пульсу та частоти серцевих скорочень, визначення АТ на обох руках аускультативним методом. Необхідно вивчити дані медичної документації пацієнта.
При позитивному рішенні на проведення ДМАТ (наявність показів та відсутність протипоказів) необхідно одержати від пацієнта інформовану згоду на проведення дослідження (форма №003-6/о, затверджена наказом МОЗ України № 110 від 14.02.2012 року).
Після одержання згоди необхідно налаштувати монітор АТ: встановити періодичність замірів АТ вдень та вночі, межі дня й ночі, рівень сигналу тривоги. Манжета підбирається індивідуально залежно від обхвату плеча пацієнта. Після підбору манжета накладається на плече пацієнта, з'єднується з реєстратором АТ, а реєстратор фіксується на поясі в чохлі (деякі моделі сучасних моніторів АТ фіксуються безпосередньо на манжеті).
Після встановлення монітору необхідно видати пацієнту бланк щоденника та проінструктувати пацієнта відносно поведінки під час моніторування. Основні вимоги наступні:
• Ретельне ведення щоденника пацієнтом. Чим докладніші записи у щоденнику, тим легше здійснювати аналіз добового профілю АТ. Необхідно відмічати періоди фізичної та розумової активності, епізоди психоемоційних стресів, час прийому їжі, активного й пасивного відпочинку, межі нічного сну, епізоди нічних пробуджень, час прийому, дози та назви ліків та біологічно активних добавок (БАД).
• Контролювати правильне розташування манжети на плечі.
• Обережність при поводженні з приладом. Виключити удари, потрапляння у прилад рідини, вплив сильних електромагнітних випромінювань, рентгенівських променів, а взимку - низької температури.
• Розслаблення та максимальний спокій кінцівки під час вимірювання АТ приладом, не рухати кінцівками, не рухатися пішки, звільнити руку, на якій накладена манжета, від вантажу.
• Якщо пацієнт тимчасово зняв з плеча манжету - слід від`єднати від приладу повітряну трубку.
Проведення ДМАТ найчастіше здійснюється з реєстрацією артеріального тиску з проміжками в 15 хвилин в денні години і 30 хвилин в нічні.
Аналіз результатів моніторингу
Найбільшу увагу слід приділяти наступним показникам ДМАТ.
1. Середні показники САТ, ДАТ, середнього АТ. В нормі середньодобовий АТ не перевищує 125/80 mm.Hg, сердньоденний АТ до 135/85 mm.Hg, средньонічний до 120/75 mm.Hg (Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування АГ, 2004). Епізодичне перевищення показників АТ спостерігається майже в усіх пацієнтів, але перевищення середніх показників уже свідчить про наявність більш або менш стабільної артеріальної гіпертензії. В таких випадках слід також оцінити інші показники: індекси часу й площі гіпертензії.
2. Максимальні і мінімальні показники АТ в різні періоди доби. Самостійного діагностичного значення ці показники не мають, оскільки навіть в здорових осіб підвищення АТ завжди реєструються при фізичних навантаженнях та психоемоційних стресах. Понад те, відсутність адекватного приросту АТ і ЧСС при фізичному навантаженні має насторожити лікаря та направити на пошук причин ослабленої реакції серцево-судинної системи на навантаження. Нормальними (не підвищеними) показниками офісного АТ на сьогодні вважають: денний АТ - нижче 140/90 mm.Hg, нічний АТ - нижче 120/80 mm.Hg. Показники, які перевищують вказані межі, вважаються підвищеними.
3. Індекс часу гіпертензії (ІЧГ). ІЧГ позначається у відсотках і відображує кількість замірів, коли АТ перевищував нормативний рівень (140/90 вдень та 120/80 вночі). Показник ІЧГ нормується:
• для систолічного АТ – до 25% (за ранніми джерелами до 20%);
• для діастолічного АТ – до 15%.
Для ІЧГ середнього АТ показник 25% й вище є однозначно патологічним та дає підстави для встановлення діагнозу гіпертонічної хвороби або симптоматичної гіпертензії. При ІЧГ 50% і вище в денний та нічний час діагностується стабільна артеріальна гіпертензія. Бувають випадки, коли АТ перевищує нормальні показники протягом всього часу моніторингу, а ІЧГ дорівнює 100% та не відображує подальшого росту АТ. В такому випадку для оцінки динаміки АТ можна використовувати показник індексу площі гіпертензії.
Індекс часу гіпотензії вираховується аналогічно індексу часу гіпертензії - як відсоткове співвідношення часу, протягом якого АТ був нижче норми.
4. Індекс площі гіпертензії (індекс «навантаження тиском», «площа під кривою»). Індекс площі вимірюється в умовних одиницях та відображує площу під кривою добового графіку AТ, що перевищує нормальні показники. Індекс площі не нормується, але дозволяє оцінити важкість навантаження тиском в динаміці в процесі лікування. Що вище цей індекс – тим важче гіпертензія.
5. Варіабельність АТ. Варіабельність АТ вимірюється у mm.Hg та вираховується окремо для дня й ночі. Верхні межі норми для варіабельності АТ за різні проміжки часу:
Систолічний АТ: доба до 15,2, день до 15, ніч до 15.
Діастолічний АТ: доба до 12,3, день до 14, ніч до 12.[2] [3]
Вариабельність AТ при 24-годинному моніторуванні найчастіше розраховується як стандартне відхилення від середнього розміру або коефіцієнт варіабельності за добу, день та ніч. Що вище варіабельність – тим гірше показники регуляції АТ (АТ нестабільний). Гіпотензивні препарати можуть як знижувати, так і підвищувати варіабельність АТ.
6. Ступінь нічного зниження АТ (циркадний профіль АТ). Один з найважливіших показників. СНЗ АТ - це виражене у відсотках відношення середньоденних показників АТ до середньонічних. В нормі АТ вночі нижче порівняно з денним на 10-20%. Показник СНЗ АТ дозволяє категоризувати пацієнтів на «дипперов», «нон-дипперів», «овер-дипперів» та «найт-пікерів»:
Категорія пацієнтів Ступінь зниження АТ вночі
Dipper 10-20%
Non-Dipper 0-9%
Over-Dipper Понад 20-22%
Night-Peacker Менше 0%
7. Ступінь та швидкість ранкового підвищення АТ. Швидкість і амплітуда ранкового підвищення АТ оцінюються у діапазоні з 04:00 до 10:00 годин як різниця між максимальними та мінімальними показниками АТ протягом даного проміжку часу. Важливо пам'ятати, що для адекватної оцінки даного показника необхідне дотримання пацієнтом нормального режиму дня та ночі (тобто лягти спати до опівночі, ранкове пробудження - не пізніше 09:00). Норми ранкового підвищення АТ:
• амплітуда підвищення АТ - до 56,5 mm.Hg;
• швидкість підвищення АТ - до 10 mm.Hg/год (у деяких джерелах вказана норма до 15 mm.Hg/год).
Амплітуда підвищення АТ понад норму буває у пацієнтів з ранковим «адренергічним сплеском» та завжди свідчить про підвищений ризик ранкових кардіоваскулярних подій. Іноді надмірна амплітуда спостерігається не внаслідок дуже високої ранкової гіпертензії, а при вираженій нічній гіпотензії у категорії пацієнтів «Over-Dipper». Така ситуація свідчить про високий ризик ішемічного інсульту.
Швидкість підвищення АТ понад 15 mm.Hg/год однозначно є патологічною і також свідчить про підвищений ризик кардіоваскулярних подій.
8. Індекс ригідності артерій (AASI – Ambulatory Arterial Stiffnex Index). ІРА вираховується за формою осцилометричного колоколу (або через коефіцієнт нахилу лінійної регресії ДАТ до САТ) та відображує ступінь жорсткості артеріальної судинної стінки. Загальновизнаних нормативів ІРА не існує. За даними окремих досліджень пропонуються наступні нормативи: до 0,50 для осіб молодого та середнього віку, до 0,70 для осіб похилого віку.[4]
9. Циркадний індекс частоти серцевих скорочень. Циркадний індекс ЧСС вираховується як співвідношення середньоденної ЧСС до середньонічної. В нормі він складає 1,22-1,45. Зниження індексу спостерігається при монотонній ЧСС, коли серце перестає адекватно реагувати на сигнали вегетативної нервової системи при чергуванні періодів навантаження та відпочинку внаслідок захворювання, тобто наявний «ефект висковзування» серця з-під регулюючого впливу вегетативної нервової системи. Також зниження даного індексу спостерігається при впливі тривалодіючих b-адреноблокаторів.
Підвищення циркадного индексу ЧСС реєструється при синдромі слабкості синусового вузла, вегетосудинній дистонії з підвищенням вариабельності ЧСС, при неврозах, деяких пароксизмальних порушеннях серцевого ритму, при неправильному застосуванні короткодіючих b-адреноблокаторів.

Добове моніторуваня АТ (ДМАТ) – це  метод,який визначає АТ протягом доби. ДМАТ призначають в наступних випадках:при підозрі на «синдром білого халата»;при «прикордонному» підвищенні артеріального тиску (коли його цифри недостатньо високі, щоб відразу поставити діагноз, але насторожують лікаря);при вперше виявленому підвищенні артеріального тиску; при обстеженні осіб молодого віку, що мають несприятливу спадковість по гіпертонічній хворобі;для оцінки та коригування медикаментозної терапії. Дослідження проводиться в амбулаторному режимі: манжета тонометра фіксується на плечі пацієнта, як при звичайному вимірі артеріального тиску, а сам прилад кріпиться на поясі, під одягом. Апарат автоматично, через певні проміжки часу, буде вимірювати артеріальний тиск і фіксувати отримані дані. ДМАТ не заважає вести звичний спосіб життя: їсти, спати і навіть займатися спортом. Протягом всього часу спостереження необхідно вести щоденник - записувати епізоди фізичного навантаження (підйом по сходах), періоди спокою, сну, нічні пробудження, а також симптоми дискомфорту - наприклад, болі в серці або запаморочення, якщо вони з'являться. Проведення ДМАТ найчастіше здійснюється з реєстрацією артеріального тиску з проміжками в 15 хвилин в денні години і 30 хвилин в нічні.Існують нескладні рекомендації для хворих, що проходять добове моніторування артеріального тиску:Слідкувати за положенням манжети на плечі. Її нижній край повинен бути зафіксований на 1-2 пальці вище ліктьового згину.Перед кожним вимірюванням прилад ДМАТ подає звуковий сигнал. Поки прилад нагнітає повітря в манжету - пацієнт повинен розслабити руку. Після закінчення вимірювання пролунає повторний звуковий сигнал.Потрібно слідкувати за тим, щоб трубка, що з'єднує монітор з манжетою, не перетискалась деталями одягу.Не допускається попадання води на прилад, не можна піддавати апарат ударам, впливу низьких або високих температур.При аналізі даних, отриманих під час ДМАТ, найбільш інформативними є такі групи параметрів:-середні значення АТ (систолічного, діастолічного, пульсового і середнього гемодинамічного) за добу, день та ніч;-максимальні та мінімальні значення АТ в різні періоди доби;-показники «навантаження тиском» (індекс часу гіпертензії, індекс площі гіпертензії) за добу, день та ніч;-варіабельність АТ;-добовий індекс (ступінь нічного зниження АТ);-вранішній підйом АТ (величина і швидкість вранішнього підйому АТ); - тривалість гіпотонічних епізодів (індекс часу та індекс площі гіпотензії) у різніперіоди доби.Одним з найважливіших показників є величина середньодобового АТ. За допомогою більшості комп’ютерних програм для апаратів ДМАТ обчислюють середнє арифметичне значення АТ, середній систолічний (САТ) та діастолічний (ДАТ) АТ за добу, а також окремо за денний та нічний періоди.
День нижче 140/90
Ніч нижче 120/70
Доба нижче 130/80