У серцевому м’язі реалізуються внутрішні компенсаторні механізми, спрямовані на підвищення стійкості міокарда до потенційно летального ішемічного ураження — ураження, що призводить до некрозу. Одним із таких механізмів є ішемічне прекондиціонування — підвищення резистентності міокарда до потенційно летальної ішемії, що досягається попередніми повторними короткочасними епізодами менш вираженої (сублетальної) ішемії. Таким чином, відбувається своєрідне «тренування» міокарда допороговою ішемією.
Ступінь кардіопротекції внаслідок прекондиціонування досить суттєва і в експериментальних умовах, як правило, розмір інфаркту зменшується на 75%. Одним з перших ідентифікованих стимулів прекондиціонування вважали аденозин, що звільняється з ішемізованої тканини. Наступні дослідження показали, що така реакція, можливо, ініціюється рецепторами, зв’язаними з протеїном G, фізичними стимулами (розтягнення серцевого м’яза), мітогенами, факторами росту фібробластів, вільними радикалами, кальцієм. Зменшення розміру інфаркту не єдина ознака кардіопротекції, що забезпечується прекондиціонуванням, так під час реперфузії в прекондиціонованому серці виникає менше аритмій, швидше відновлюється скоротливість. Прекондиціонування — двофазна реакція. Класичне прекондиціонування захищає серце негайно і продовжується від 2 до 4 год. Відстрочене прекондиціонування, що інколи називають «другим вікном» захисту міокарда, спостерігається після стимулу прекондиціонування через день і може зберігатися до 3–4 діб. Клінічне значення цього механізму захисту міокарда полягає в тому, що серце людини зазнає прекондиціонування під час повторення епізодів больової (стенокардія) та безбольової ішемії, зокрема при передінфарктній стенокардії, а також під час проведення коронарної ангіопластики.
Іншим захисним механізмом є ішемічне посткондиціонування, яке проявляється короткочасним підвищенням тонусу (вазоконстрикція) коронарних артерій, що виникає після важкого ішемічного ураження, і захищає міокард від реперфузійного пошкодження.
Механізми адаптації до тривалої гіпоперфузії — процеси гібернації та оглушення міокарда.
Оглушення (Stunning) міокарда — післяішемічна дисфункція міокарда у вигляді порушення процесів розслаблення — скорочення, клінічно виражається пригніченням насосної функції серця і зберігається протягом декількох хвилин або днів після відновлення коронарного кровотоку . Стан оглушення міокарда може розвиватися: — у сегментах міокарда, прилеглих до вогнищ некрозу; — після тимчасового підвищення потреби міокарда в кисні в ділянках, що живляться від частково стенозованої артерії; — внаслідок ефективної тромболітичної терапії або перкутанного втручання при гострому коронарному синдромі; — у міокарді передсердь після відновлення синусового ритму у пацієнтів з миготливою аритмією, що збільшує ризик утворення тромбів у передсерді та зумовлює відсутність передсердного внеску в діастолічне наповнення шлуночків. Типовим клінічним проявом оглушення міокарда є стан «тяжкого, кам’яного серця», в основі якого лежить порушення діастоли лівого шлуночка — «неефективна діастола» . Цей феномен можна пояснити: — утворенням надмірної кількості вільних кисневих радикалів після відновлення коронарного кровотоку, що призводить до денатурації протеїнів, інактивації ферментів, активації перекисного окиснення ліпідів і, в результаті, до апоптозу кардіоміоцитів; — некерованим входженням Са2+ і його надмірним накопиченням в цитоплазмі кардіоміоцитів в результаті ушкодження сарколеми перекисним окисненням ліпідів після реперфузії, порушенням механізмів його зворотного транспорту. Перевантаження кардіоміоцитів Са2+ може активувати ферменти, що викликають протеоліз міофібрил. Необхідність ресинтезу нових міофіламентів є одним з чинників, що визначають тривалість відновлення скоротливої функції кардіоміоцитів. Таким чином, порушення скоротливої функції кардіоміоцитів при оглушенні міокарда є наслідком накопичення надмірної кількості цитозольного Са2+. У підтримці оглушення міокарда беруть участь і мікросудинні порушення, які в більшості випадків мають вторинний характер, внаслідок агрегації формених елементів крові на тлі «контрактури» міокарда. Виживання клітин протягом певного періоду ішемії можливе завдяки існуванню низки захисних механізмів, спрямованих перш за все на обмеження витрат АТФ в міофібрилах, які реалізуються через зниження чутливості скоротливого апарату до Са2+.
Гібернація (Hybernatin) міокарда — порушення локальної скоротливості лівого шлуночка, що швидко виникає у відповідь на помірне зниження коронарного кровотоку. Для гібернованого міокарда характерне хронічне зниження скоротливої здатності кардіоміоцитів при збереженні їх життєздатності. Мінімізація обмінних та енергетичних процесів в м’язі серця з метою збереження життєздатності кардіоміоцитів дозволила деяким дослідникам назвати цю ситуацію або «розумне серце» (Smart Heart), або «самозбереження серця» (Self-preservation Heart). Італійські дослідники подібний стан серцевого м’яза визначили як «міокардіальна летаргія». Клінічними станами, при яких спостерігається гібернація, є стабільна і нестабільна стенокардія, постінфарктний кардіосклероз, «німа» ішемія, хронічна серцева недостатність. З точки зору патофізіологічних процесів адаптації до стресових ситуацій гібернований міокард — «механізм саморегуляції, що адаптує функціональну активність міокарда до умов ішемії», тобто своєрідна захисна реакція на неадекватне зменшення коронарного кровотоку. Для гібернованого міокарда характерні певні морфологічні зміни, які виявляються під час мікроскопічних досліджень. Перш за все це втрата кардіоміоцитами скорочувального матеріалу, зменшення міофібрил, заповнення глікогеном простору, який займали міофіламенти, зменшення саркоплазматичного ретикулуму, зникнення Т-тубул, зморщування ядер клітин, що містять дисперсний гетерохроматин. Разом з тим відсутні дегенеративні зміни (вакуолізація, набряк, набухання мітохондрій, розрив мембран, жирові включення), які мають місце при ішемічному ушкодженні. При гібернації міокарда відзначаються також деякі особливості метаболізму: уміст АТФ в кардіоміоцитах практично не змінюється, в нормальних межах зберігається мітохондріальна функція, але міокард більш активно поглинає глюкозу, і в ньому стимулюється синтез глікогену. Саме ці біохімічні особливості дають можливість виявити гібернований міокард за допомогою радіоізотопних методів із застосуванням F-18- діоксиглюкози і С-11-ацетату. В цьому випадку виявляють кровотік-метаболічну невідповідність: зниження перфузії міокарда при нормальному або підвищеному поглинанні глюкози. Критичною стадією глибокого сну може стати апоптоз міокардіоцитів, що призводить до зниження маси функціонуючого міокарда.
Отже, клінічними станами, при яких у серцевому м’язі виявляють гібернацію, є стабільна та нестабільна стенокардія, перенесений ІМ, «німа» ішемія міокарда. До оглушення міокарда призводять нестабільна і вазоспастична стенокардія, «німа» ішемія, рання реперфузія при гострому ІМ, проведення інтервенційних і хірургічних втручань (ПКВ, АКШ). Відмінності між гібернованим і оглушеним міокардом наведено у таблиці.

Показник                               «Оглушення»                                                                               Гібернація
Умова                                    Реперфузія після вираженої ішемії                                                Хронічна гіпоперфузія
Перфузія міокарда                ++↓                                                                                              ↓↓↓
Біохімічні маркери ішемії       +++                                                                                             +(–)
Дисфункция ЛШ                    Періодична                                                                                   Постійна
Зворотність дисфункції          Спонтанна                                                                                    Після васкуляризації
Клінічний стан                      Нестабільна, вазоспастична стенокардія, «німа» ішемія,                 Стабільна, нестабільна стенокардія, перенесений                                              рання реперфузія при гострому ІМ, ПКВ, АКШ                                ІМ, «німа» ішемія

      Дисфункція лівого шлуночка (ЛШ), важливий наслідок ішемічної хвороби серця, може бути результатом ішемії міокарда або інфаркту міокарда. У деяких пацієнтів транзиторна ішемія може призвести до періоду стійкої дисфункції після відновлення кровотоку, тоді як у інших стійка безсимптомна ішемія викликає дисфункцію ЛШ, яка може імітувати неішемічні причини серцевої недостатності. Перше явище називають оглушенням міокарда, а друге — сплячим міокардом.

    Сплячий міокард слід відрізняти від приголомшеного міокарда та тимчасової дисфункції лівого шлуночка (ЛШ), яка є результатом ішемії, спричиненої стресом (наприклад, фізичне навантаження, добутамін ). Однак сплячий міокард може співіснувати з обома умовами.
    Оглушений міокард  —  термін «оглушений міокард» спочатку використовувався для опису стану, продемонстрованого в лабораторії, при якому повна оклюзія коронарної артерії, яка тривала лише 5–15 хвилин (період, не пов’язаний із загибеллю клітин), викликала аномалію регіонального руху стінки ЛШ, що зберігався протягом годин або днів після реперфузії. Таким чином, ключовими елементами оглушеного міокарда є:
●Короткочасне, повне або майже повне зниження коронарного кровотоку
●Відновлення коронарного кровотоку
●Подальша дисфункція ЛШ обмеженої тривалості

   У клінічних умовах оглушення міокарда може накладатися на ішемію (включаючи варіантну стенокардію та під час і після коронарної реваскуляризації), сплячку або інфаркт, коли кровотік відновлюється.
       Гібернація міокарда  —  Гібернація міокарда — це стан стійкого порушення функції міокарда та ЛШ у стані спокою внаслідок хронічно зниженого коронарного кровотоку, який можна частково або повністю відновити до нормального стану шляхом покращення кровотоку або зменшення потреби в кисні. Зменшення коронарного кровотоку в стані спокою в сегментах, що знаходяться в сплячому стані, і поліпшення після черезшкірного коронарного втручання та операції коронарного шунтування були безпосередньо продемонстровані за допомогою магнітно-резонансної томографії серцево-судинної системи.
     Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) показала, що ділянки з аномальним рухом стінок все ще можуть бути метаболічно активними; це регіони, які можуть покращитися після реваскуляризації. Такі ділянки швидше за все будуть гіпокінетичними, ніж акінетичними чи дискінетичними. У серії аутопсії 52 відсотки сегментів міокарда, які були гіпокінетичними, мали нормальний міокард при гістологічному дослідженні порівняно з лише 7 відсотками акінетичних або дискінетичних сегментів.
     Гібернація міокарда може бути гострою, підгострою або хронічною і може накладатися на стабільну або нестабільну стенокардію та інфаркт міокарда. Сплячий міокард може бути повністю або майже повністю відновлений до нормального стану за допомогою терапії, якщо сприятливо змінено співвідношення постачання/потреби міокарда в кисні шляхом покращення кровотоку та/або зменшення потреби. З іншого боку, якщо сплячий міокард не лікувати своєчасно, це може бути пов’язано з прогресуючим пошкодженням клітин, рецидивною ішемією міокарда, інфарктом міокарда, серцевою недостатністю та смертю.

     Обов’язковою умовою оглушення та сплячки є зниження кровотоку в міокарді. Якщо ігнорувати вплив колатералей, морфологію бляшок і аномальну мікроциркуляторне русло, то коронарний стеноз приблизно до 40 відсотків не змінить максимального кровотоку, а резерв коронарного кровотоку залишиться нормальним. Між 40 і 80 відсотками стенозу кровотік міокарда в спокої буде нормальним, але максимальний кровотік буде зменшено; за таких умов епізоди підвищеної потреби в кисні можуть призвести до оглушення. Стеноз понад 80 відсотків, ймовірно, буде пов’язаний із зменшенням кровотоку в стані спокою та може призвести до зменшення скорочення через узгодження перфузії та скорочення.

        Цілком можливо, що за наявності високого ступеня стенозу кровотік, який був нормальним у стані спокою, іноді може зменшуватися, і навпаки. Якщо розглядати це з точки зору відповідності перфузії та скорочення, то міокард, який в певний момент часу за визначенням «оглушений», може в інший момент часу бути гіпоперфузійним і, отже, сплячим без будь-яких змін у систолічному скороченні лівого шлуночка (ЛШ) або серцевому викиді. Можуть бути також трансмуральні зміни міокардіального кровотоку. Таким чином, в межах одного гіпоконтрактивного сегмента можливо, що ділянки дисфункції, вторинні до оглушення та гіпоперфузії, можуть співіснувати, а потім помінятися на інший.
     
    Зв’язок між сплячкою та оглушенням.  Попередні спостереження показують, що різниця між сплячкою та оглушенням може бути ступенем: у сплячці кровотік у стані спокою є низьким, тоді як у стані спокою кровообіг нормальний, але максимальний кровотік зменшується. Однак між цими явищами може бути значне збігання ( таблиця 1 ). Як приклад, абсолютний міокардіальний кровотік може бути нормальним або близьким до норми в деяких сегментах сплячки. Проте резерв коронарного кровотоку, тобто співвідношення максимального коронарного кровотоку до базального, може бути зменшений у цих сегментах, що призводить до гіпотези про те, що сплячка може бути результатом повторюваного оглушення, вторинного до повторних епізодів ішемії або хронічного оглушення.

Реакція на інотропи                                                                               ↑ потім ↓↓                       ↑ потім ↓
Глікоз                                                                                                         ↓↓                                  ↓
Кровотік у спокої                                                                                  Трохи ↓                         нормальний
Резерв коронарного потоку                                                                         ↓↓                                   ↓
Внутрішньо/позаклітинний калій ([K i ]/[K o ])                                        нормальний                   нормальний
Відновлення після реваскуляризації                                                            ↑↑                                   ↑↑

Дані Redwood SR, Ferrari R, Marber MS. Серце 1998; 80:218.
Графіка 71436 Версія 3.0

          Ішемічна прекондиціюнування  —  ще одне явище, тісно пов’язане з оглушенням, — ішемічна прекондиціюнування. Спочатку це було визначено як короткий період ішемії, що захищає міокард від наступного, більш тривалого періоду ішемії. У цьому визначенні мається на увазі певний період реперфузії між тригерною (прекондиціонуючою) ішемією та наступним тривалим періодом ішемії. Однак це явище також може бути спровоковано, якщо початок ішемії є поступовим, а не раптовим, так званим інтраішемічним прекондиціонуванням. Дослідження свідчать про те, що дистанційне ішемічне прекондиціонування зменшує періопераційне пошкодження міокарда у пацієнтів, які перенесли елективне аортокоронарне шунтування та планове черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), і знижує довгострокову смертність у пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом ST (STEMI), які перенесли первинне ЧКВ. Одне дослідження виявило, що дистанційне ішемічне прекондиціонування зменшило комбіновану кінцеву точку серцевої смертності та госпіталізації з приводу серцевої недостатності у пацієнтів, яким проводили первинне ЧКВ з приводу ИМПST. Схоже, що класичне прекондиціонування нагадує повторне оглушення, тоді як інтраішемічне прекондиціонування нагадує узгодження функції потоку в сплячому режимі. Таким чином, можливо, що одним із механізмів, за допомогою якого міокард у стані клінічної сплячки переживає порушення кровотоку міокарда, є його прекондиціюнування.

РЕЗЮМЕ:
●Гібернація міокарда — це стан стійкого порушення функції міокарда лівого шлуночка в стані спокою внаслідок хронічно зниженого коронарного кровотоку, який можна частково або повністю відновити до нормального стану шляхом поліпшення кровотоку або зниження потреби в кисні.
●Термін «оглушений міокард» спочатку використовувався для опису стану, продемонстрованого в лабораторії, при якому повна оклюзія коронарної артерії, яка тривала лише 5-15 хвилин (період, не пов’язаний із загибеллю клітин), викликала аномалію регіонального руху стінки лівого шлуночка, яка зберігалася протягом годин або днів після реперфузії.
●Обов'язковою умовою оглушення і сплячки є зниження кровотоку в міокарді.

Використання статті з перекладом UpToDate