Лабораторні дослідження:
- Діагностика інфаркту міокарда за рівнем маркерів ушкодження
- Реакція на некроз, запальні ускладнення – загальний аналіз крові
- Метаболічні порушення в організмі (кислотно-лужний стан, рівень оксигенації, глюкоза крові)
- Функціональний стан органів
Маркери ушкодження серця
У визначенні діагнозу ІМ на першому місці значаться біохімічні маркери ушкодження.Для розпізнавання інфаркту міокарда потрібно визначити кардіологічні маркери – тропоніни (Т, І).
Серцеві тропоніни – білки міофібрил, які приймають участь у циклі скорочення-розслаблення м’язу – в регуляції комплексу актин-міозин. У нормі тропоніни в крові не визначаються. Виразна, але короткочасна ішемія, яка не супроводжується загибеллю кардіоміоцитів, також не приводить до підвищення їх концентрації в плазмі. Тільки поява вогнищ некрозу супроводжується підвищенням рівня cTnТ і cTnІ. При цьому тропоніни вивільнюються з уражених міокардіальних клітин і через лімфатичну систему потрапляють у плазму. В крові визначають різні форми cTnТ і cTnІ – вільні та у вигляді комплексів.
Виявлення пацієнта з підвищеним рівнем Тропоніну має значення для вибору тактики лікування. Один негативний результат при першому дослідженні недостатній для виключення діагнозу. Ультрачутливий метод аналізу Тропоніна дозволяє надійно виділити групу ризику та швидко оцінити прогоз.
Прогностичне значення маркерів ушкодження міокарду.
У хворих з підвищеним рівнем тропонінів прогноз короткостроковий та довгостроковий менш сприятливий в порівнянні з хворими, які не мають такого підвищення.
Ризик нових коронарних дій корелює зі ступенем підвищення тропоніну.
Підвищення ризику, яке пов’язане з високим рівнем тропонінів, не залежить від інших факторів ризику.
Виявлення хворих з підвищеним вмістом тропонінів має значення для вибору методу лікування.
Діагностичні маркери ушкодження серця при інфаркті міокарду
Маркер Початок підйому, години Пік, години Поверненнядо норми, доба Нормальні показники, нг/мл
Міоглобін 2-4 6-8 1 50-85
МВ фракція КФК 3-5 12-15 1,5-3 0-24 мЕ/л
Тропонін І 4,0-6,5 12-48 4-7 (14) 0-0,5 нг/мл
Тропонін Т 4,0-6,5 12-48 7 -14 0-0,1 мкг/л
Результати досліджень вказують, що діагностична цінність визначення тропоніну cTnТ має перевагу перед визначенням cTnІ. Це обумовлено деякими факторами: підвищення рівня cTnТ зберігається в крові більш тривалий час,
В теперішній час можливе визначення біомаркерів у ліжка хворого з використанням експрес-методів. Їх слід використовувати , коли не має можливості провести дослідження в лабораторії протягом 60 хвилин.
У пацієнтів з ІМ рівень тропонінів починає зростати через 4 години після появлення симптомів. Вміст може залишатися підвищеним біля 2 тижнів. Але при ГКС без елевації ST рівень тропоніну зазвичай нормалізується через 48-72 годин. Тропініни Т та І не мають функціональних розмежувань. Діагноз ІМ встановлюють якщо рівень серцевого Т перевищує 99-й проценталь нормального діапазону. Зараз розроблені високо та ультрависоко чутливі методи ( пороговий рівень у 10-100 разів нижче).
Кардіо-детект (с-ПСЖК) – новий кардіоспецифічний маркер діагностики ІМ. FABP-серцевий протеїн, який зв’язує жирну кислоту. Його підвищення спостерігається вже через 20 хв після розвитку ІМ і зберігається підвищеним до 6-8 годин. Тест потребує декілька крапель капілярної або венозної крові.
Міоглобін – цитоплазматичний білок, який знаходиться в скелетних та серцевому м’язах, містить геміновий комплекс та є м’язовим резервом кисню. Підвищення міоглобіну виявляється в сироватці крові вже через 2-4 години (у більшості – через 2-2,5години) з моменту виникнення болю за грудниною, максимально підвищується за 8 годин і тримається 12-15 годин.
Міоглобін найшвидше виявляється в крові з усіх маркерів, чутливість – 85%, норма – < 90 мг/мл. Недоліком визначення міоглобіну є відсутність специфічності щодо відношення до м’яза серця.
Крім інфаркту міокарда підвищений вміст міоглобіну виявляється при хворобах та травмах скелетних м’язів, внутрішньом’язових ін’єкціях, тяжких фізичних вправах, нирковій недостатності. Міоглобін в динаміці є інформативним показником для успіху тромболітичного лікування, у випадку успішної реперфузії вміст міоглобіну через 60-90 хвилин підвищується в 4-6 разів у порівнянні з початковим.
Креатинінфосфокіназа - фермент, що відіграє важливу роль в енергетичному обміні м`язевої, нервової та інших тканин; зокрема її субодиниця МВ-фракція, яка міститься в великій кількості в серцевому м`язі і виступає маркером ІМ, виявляючи максимальну активність через 20 годин після появи перших симптомів і зменшується до норми через 40 – 50 годин від їх появи. Норма КФК-МВ до 24,0 Од/л.Цей тест є ефективним для виключення ІМ на 93-95%, якщо вміст МВ КФК не підвищується протягом 7-8 годин після появи симптомів ІМ.
Фермент лактатдегідрогеназа (ЛДГ) бере участь у кінцевих етапах перетворення глюкози і являється одним з основних ферментативних тестів в лабораторній діагностиці ІМ на пізньому терміні, так як зростає в проміжку 8 – 12 годин від початку больового приступу, досягає максимуму через 24 – 48 годин,залишаючись підвищеною на протязі 7 і більше днів. Її підвищення спостерігається зазвичай в 3 – 4 рази від верхньої межі референтних значень, але може бути і 10-кратним. Рівень ЛДГ може бути помірно збільшений при міокардитах та серцевій недостатності з застійними явищами у печінці. Норма в нашій лабораторії становить 225,0 - 450,0 Од/л.
1-й ізофермент ЛДГ (ЛДГ-1, α-гідроксібутіратдегідрогеназа (ГБДГ)). Підвищення ГБДГ- α на протязі перших трьох діб після появи болю дозволяє з більшою ймовірністю діагностувати ІМ. Через 46 – 20 годин після больового приступу, коли загальна активність ЛДГ ще не виходить за межі референтних значень спостерігається ріст ГБДГ- α, також її активність може лишатись збільшеною після того, як сумарна активність ЛДГ вже вертається до норми. Норма < 182,0 Од/л.
Наступним показником є аспартатамінотрансфераза. Це маркер стану тканин печінки та серця, який може підвищуватись при різних захворюваннях. Також у типових випадках гострого ІМ активність сивороткової АсАТ стає вище нормального рівня через 6 - 12 г після появи клінічних ознак, досягає максимуму (8 - 10 разів вище норми) через 18 - 36 годин і повертається до вихідного рівня до 3 - 4 дня захворювання. Також важливо зазначити, що підвищений рівень АСТ може бути спричинений різними станами (не тільки серцево-судинними), тому, лише підвищений рівень АСТ є недостатнім для діагностики інфаркту.
Додаткові лабораторні показники
Загальний аналіз крові. При інфаркті міокарду через декілька годин починає з’являтися лейкоцитоз, який найбільш виражений через 2-4 доби і триває 5-7 днів. Кількість лейкоцитів у 1 мм3 збільшується до 12000-15000, спостерігається зсув формули вліво. Вважається, що лейкоцитоз виникає у відповідь на стрес і некроз кардіоміоцитів. Якщо лейкоцитоз зберігається більше тижня, це може свідчити про розвиток супутньої інфекції, тромбендокардиту, раннього синдрому Дресслера. Визначається також лімфопенія та анеозинофілія. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) найчастіше підвищується з 3-4 доби після розвитку інфаркту міокарда і може зберігатися до 10-14 дня, іноді декілька тижнів.
Глюкоза крові – стресове підвищення – декілька днів, а у хворих з цукровим діабетом – погіршення показників. Гіперглікемія при госпіталізації
– це значний пре диктор смерті та серцевої недостатності навіть у пацієнтів без ЦД. Стійке порушення глікемії натще вказує на поганий прогноз..
С-реактивний протеїн. У хворих з ГКС без підйому ST рівень С- реактивного протеїну в крові ≥ 1,55 мг/л відповідає позитивній реакції на тропоніни і летальність протягом 2 тижнів збільшується з 0,4% до 9,1%.
Високочутливий СРБ асоціюється з негативним прогнозом. Так підвищення вчСРБ більше 10мг/л дозволяє прогнозувати смертність від 6 місяців до 4 років, Однак це не діагностичний тест.
Порушення функції нирок – це незалежний предиктор смертності у віддаленому періоді пацієнтів з перенесеним ІМ.