89. Принципи лікування інфаркту міокраду та його ускладнень.
Термін «гострий інфаркт міокарду» (ГІМ) слід застосовувати якщо є дані про пошкоджння міокарду (визначаєтся як підвищення рівня серцевого тропоніну, принаймні, на одну одиницю вище верхньої межі нормального діапазону значення 99 процентилю) з некрозом у клінічній картині, яка відповідає ішемії міокарду.
Надання медичної допомоги хворим із ГКС з елевацією сегменту ST (ІМ із зубцем Q) STEMI:
1. Знеболення-препарати вибору опіоїди (морін). Для заспокоєння хворого можливе призначення транквілізаторів.
2. Оксигенотерапія-проводиться при сатурації меньше 90%.
3. Реперфузійна терапія повинна проводитися всім хворим з гострим коронарним синдромом з елевацією ST у перші 24 (48) год від початку захворювання. У пацієнтів, які мають ознаки активної ішемії, реперфузійна терація (бажано ЧПКВ) може провдитися, навіть коли симптоми тривають більше 13 год, або зміни на ЕКГ були переривчастими Проведення ЧПКВ у стабільних пацієнтів, які потрапили до лікарні через 12-48 год від розвитку симптомів, може розглядатися в індивідуальному порядку.
А. методом вибору реперфузійної терапії є ПКВ (за можливості виконання процедури протягом 120хв після першого звернення за першою медичною допомогою).
Б. Тромболітична терапія стрептокіназою, альтеплазою, або тенектеплазою повинна проводитися за відсутності протипоказань і за неможливості проведення ПКВ у рекомендований термін. Тромболітичну терапію слід починати якнайшвидше (протягом 10 хв. після встановлення діагнозу) після діагностики ГКС. Повинна надаватися перевага догоспітальному проведенню тромболітичної терапії (бажано тенектеплазою). У пацієнтів віком більше 75 років треба використовувати половинну дозу тенектеплази.
4. Ацетилсаліцилова кислота навантажувальна доза 150-300мг п/о, або 80-150мг внутрішньовенно, якщо п/о шлях введення не можливий; далі-підтримувальна доза 75-100мг 1 раз на добу.
5. Тикагрелор навантажувальна доза 180мг п/о, далі підтримувальна доза 0мг двічі на добу або клопідогрель навантажувальна доза 600мг п/о, далі підтримувальна доза 75мг 1 раз на добу.
6. Внутріньовенна форма інгібітору ліпооксигеназ кверцетину (корвітин).
7. Нефракціонований гепарин (70-100 МО на кг маси тіла) або низькомолекулярний гепарин еноксапарин (0,5мг на кг маси тіла) в/в болюсно під час ЧПКВ. Після втрування рутинне призначення антикоагулянтів не рекомендовано, окрім пацієнтів з іншими показаннями для повнодозової (механічні клапани, тромбоутворення у лівому шлуночку, супутня ФП, неповна реваскуляризація та персистуюча ішемія міокарду), або профілактичної (профілактика венозних тромбоемболій) антикоагулянтною терапією. У пацієнтів, яким проводили фібринолізис рекомендована повнодозова антикоагулянтна терапія, при цьому пріорітетним препарптом є еноксапарин (30мг в/в болюсно, через 15хв 1мг на кг маси тіла п/ш, потім ця ж доза кожні 12 год). У пацієнтів віком більше 75 років в/в болюс еноксапарину не проводиться, а підшкірна доза препарату становить 0,75мг на кг маси тіла. Фондапаринукс є також препаратом вибору для пацієнтів, яким не проводили реваскуляризацію. Тривалість антикоагулянтної терапії після фібринолізису та у нереваскуляризованих пацієнтів-до проведення ЧПКВ, або протягом стаціонарного лікування (до 8 діб, при збереженні ознак ішемії-і більше).
8. Інтенсивна (аторвастатин 40-80мг, розувастатин 20-40мг) терапія статинами показана всім ворим за відсутності протипоказань. Початок терапії якомога раніше, бажано до реваскуляризації міокарду.
9.Блокатори бета-адренорецепторів без внутрішньої симпатоміметичної активності. У пацієнтів без протипоказань (набряк легень, кардіогенний шок, блокади) краще починати з в/в введення блокаторів бета-адренорецепторів.
10. Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем та верапаміл  доцільні при лікуванні хворих, які мають протипоказання до застосування блокаторів бета-адренорецепторів за відсутності СН і систолічної дисфункції. Дигідропіридини тривалої дії можна застосовувати з метою антигіпертензивного і додаткового антиангінального ефектів тільки з блокаторами бета-адренорецепторів. Дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані.
11. Нітрати. Як альтернатива сидноніміни.
12. Інгібітори АПФ, за їх непереносимості-БРА.
НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ ІЗ ГОСТРИМ КОРОНАРНИМ СИНДРОМОМ БЕЗ ЕЛЕВАЦІЇ ST (ІНФАРКТ МІОКАРДА БЕЗ ЗУБЦЯ Q ) NSTEMI
Лікувальна програма Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
1. Аспірин.
2. Тієнопірідинови похідні.
3. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.
4. Бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.
5. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.
6. Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають проти покази до бета-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з (1) бета-блокаторами .
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:
1. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і бета-адреноблокаторів - ненаркотичні і наркотичні аналгетикі.
2. Статини при загальному холестерині крові > 5 ммоль/л.
3. При підвищенні АТ - антигіпертензивна терапія, перед усім інгібітори АПФ
4. При рецидивуючої ішемії міокарда - хірургічна реваскуляризація міокарда. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ.
Тривалість лікування
Обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю 10-14 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, рефракторної НС, СН, важких аритмій і блокад.

Інфаркт міокарда без обструкції коронарних артерій(MINOCA )
Діагноз MINOCA ставиться після проведення КАГ у пацієнтів з ознаками ГІМ, за такими критеріями:
1.Універсальні критерії ГІМ ;
2.Коронарні артерії без обструкції на ангіографії, що визначається як відсутність стенозу коронарних артерій > 50 % в будь-якій потенційній ІЗА;
3. Немає клінічно явно визначеної причини для гострого ушкодження .
Пацієнти з MINOCA можуть відповідати критеріям ІМ 1 та 2 типу відповідно до універсального визначення ІМ.
Для визначення причини MINOCA рекомендується використовувати дадаткові діагностичні тести поза межами коронарної ангіографії.
Визначення основної причини MINOCA має призвести до конкретних стратегій лікування
Лікування основних ускладнень ІМ:
До ранніх ускладнень відносять порушення ритму і провідності, кардіогенний шок, гостру серцеву недостатність, розрив серця.
До пізніх ускладнень (через 2-3 тижні від початку захворювання) – постінфарктний синдром(Синдром Дресслера), хронічна серцева недостатність.
Такі ускладнення, як аневризма серця, тромбоемболії, хронічна недостатність кровообігу, аритмії, спостерігаються як в ранніх, так і в пізніх стадіях ІМ.
1.  Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T. Killip-J. Kimball, 1969)
- початкова та помірно виражена (Killip II): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально)
- важка (Killip III): фуросемід (внутришньовенно), нітрати (внутришньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ИВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання.

2.  Кардіогенний шок:
-рефлекторний - ненаркотичні та наркотичні анальгетикі, симпатоміметикі
- аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція
- істінний: допамін, добутамін, повна реваскулярізація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньо аортальна балонна контрпульсація (при можливості).

3.Важкі шлуночкові порушення ритму: лідокаін, мексітіл, бета-адреноблокатори, аміодарон (за необхідністю подальшої профілактики).
4.АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в правий шлуночок   (АВ-          блокада 2 ступеня Мобітц I при задньому ІМ, АВ-блокада 2 ступеня Мобітц II, АВ-блокада 3 ступеня), при порушенні гемодинаміки - електрокардіостимуляція.

5.За наявності тромбоутворення у порожнині ЛШ або ФП показана тривала пероральна антикоагулянтна терапія.

6.Розриви міокарда. Розрізняють зовнішній і внутрішній розриви міокарда. Трансмуральний ІМ може бути причиною розриву вільної стінки шлуночка і гемотампонади серця. Як зовнішній, так і внутрішній розриви виникають переважно на 3-6 день хвороби, коли процеси міомаляції найбільш виражені, а організація сполучної тканини рубця лише починається. Розриву серця сприяють вік (старші 60 років), обширність інфаркту і наявність гострої аневризми серця, фізичні та емоціональні перенапруження, порушення режиму в гострий період хвороби, високий артеріальний тиск.  Медикаментозне лікування серцевої недостатності з використанням великих доз діуретиків малоефективне із-за наявності грубих анатомічних дефектів. Оперативне лікування значно знижує летальність при розриві міжшлуночкової перетинки (з 90 до 50 %).

7.Аневризми серця.  При виникненні гострої аневризми серця рекомендують поступово припинити введення антикоагулянтів і фібринолітичних середників через небезпеку гемоперикарду. При появі ознак тромбоендокардиту рекомендують протизапальне лікування (нестероїдні протизапальні середники), антибіотики не ефективні. При виникненні гострої аневризми серця, тим більше ускладненої тромбоендокардитом, активація хворого сповільнюється. У випадках, коли аневризма серця є причиною важких порушень ритму, можуть бути показання до оперативного лікування.

8.Постінфарктний синдром (синдром Дреслера) – пізнє (2-4 тижні) ускладнення інфаркту міокарда з характерною тріадою (дифузний перикардит, плеврит і пульмоніт), яка супроводжується гіпертермією, артралгіями, лейкоцитозом і підвищенням ШОЕ. Лікування: глюкокортикостероїди (преднізолон 20-40 мг/добу всередину, збільшуючи дозу через 2-3 дні в 1,5-2 рази при відсутності ефекту). Після досягнення ефекту від лікування добову дозу поступово зменшують (на 2,5 мг щотижня).

9.ХСН
Пацієнтам з ХСН починають медикаментозне лікування, щоб зменшити симптоми та поліпшити прогноз. Лікування пацієнтів з ХСН має здійснюватися необмежено довго під контролем клінічного стану та переносимості лікування.
1. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) показані у поєднанні з ББ усім (за відсутності протипоказань) пацієнтам з клінічними про–явами ХСН (NYHA II–IV), які мають ФВ ЛШ < 40 %.
2. Бета-блокатори (ББ) показані у поєднанні з ІАПФ (за непереносимості останніх — у поєднанні з БРА), усім (за відсутності протипоказань) пацієнтам з клінічними проявами ХСН (NYHA II–IV), які мають ФВ ЛШ < 40 %.
3. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) показані у поєднанні з ІАПФ (за непереносимості останніх — із БРА) та з ББ, усім пацієнтам з клінічними проявами ХСН (NYHA II–IV), які мають ФВ ЛШ ≤ 35 %.
4. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) показані у поєднанні з ББ та ІАПФ, усім пацієнтам, які не переносять ІАПФ внаслідок кашлю або ангіо–невротичного набряку. Застосування БРА у поєднанні з ІАПФ та ББ також може бути розглянуте у пацієнтів, які не переносять АМР.
5. Івабрадин показаний пацієнтам із синусовим ритмом та ФВЛШ ≤ 35 %, в яких частота серцевих скорочень (ЧСС) лишається не меншою ніж 70/хв на фоні прийому оптимізованої рекомендованої схеми фармакотерапії, що включає ІАПФ (за непереносимості — БРА), ББ у максимально переносимих дозах та АМР (за непереносимості — БРА). Призначення івабрадину також може бути розглянуто у пацієнтів з ХСН, синусовим ритмом та ФВ ЛШ ≤ 35 %, в яких ЧСС лишається не меншою за 70/хв, які отримують ІАПФ (або БРА), АМР (або БРА), але не переносять ББ.
6. Дигоксин може призначатися:
а) на додаток до ББ, гемодинамічно стабільним пацієнтам з ХСН та персистуючою або постійною формою фібриляцією передсердь (ФП), в яких за допомогою самого лише ББ не вдається досягти адекватного контролю частоти шлуночкових скорочень (ЧШС);
б) пацієнтам з ХСН та персистуючою або постійною формою ФП, які не переносять ББ, з метою контролю ЧШС.
Пацієнтам з ХСН у стані гострої декомпенсації, що мають ФП із високою ЧШС, дигоксин може бути застосований внутрішньовенно інфузійно з метою контролю ЧШС.
Добові дози дигоксину при ХСН за нормального рівня креатиніну плазми становлять 0,125–0,25 мг, а в осіб похилого віку — 0,0625–0,125 мг. Застосування у хворих з ХСН підтримуючої добової дози дигоксину понад 0,25 мг не рекомендується.
7. Діуретики показані незалежно від варіанта СН (зі зниженою або збереженою ФВ ЛШ) декомпенсованим хворим. Адекватне застосування діуретиків у таких пацієнтів дозволяє досягти еуволемічного стану, усунути відповідну клінічну симптоматику та підвищити толерантність до побутових фізичних навантажень. У більшості амбулаторних пацієнтів з ХСН існує потреба у постійній підтримувальній терапії діуретиками з метою запобігання гіперволемії (4.1.12).
При ХСН перевага, як правило, віддається петльовому діуретику. Тіазидні діуретичні засоби зазвичай характеризуються менш потужною дією та є менш ефективними у пацієнтів з нирковою дисфункцією. Втім комбінування тіазидного діуретика з петльовим може бути ефективним внаслідок їхньої синергістичної дії, у подоланні рефрактерного набрякового синдрому.
8. Пероральні антикоагулянти (ПАК) показані таким категоріям пацієнтів з ХСН:
а) з постійною, персистуючою та пароксизмальною формами ФП за наявності факторів ризику тромбоемболій із сумою балів за шкалою CHA2 DS2 VASс ≥ 1;
б) з перенесеним епізодом артеріальної тромбоемболії будь-якої локалізації або венозної тромбоемболії;
в) з візуалізованим(ими) тромбом(ами) у будь-якій з порожнин серця — лише непрямі ПАК (антагоністи вітаміну K);
г) з неоперованим мітральним стенозом — лише непрямі ПАК;
д) з протезованими клапанами серця — лише непрямі ПАК.
Прийом непрямих антикоагулянтів повинен супроводжуватися регулярним моніторингом міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), яке має підтримуватися у межах 2,0–3,0, а у хворих з протезованими клапанами серця — 2,5–3,5. Лікування пероральними прямими ПАК (прямі інгібітори Ха-фактора, прямі інгібітори тромбіну) на відміну від непрямих антикоагулянтів не потребує лабораторного контролю показників згортання крові, але має здійснюватися з урахуванням стану ниркової функції та віку пацієнта згідно з інструкціями до їх застосування.
9. Антитромбоцитарні засоби. Ацетилсаліцилова кислота (75–100 мг на добу) та клопідогрель — в комбінації або окремо — показані хворим із ХСН на фоні ІХС з гострим коронарним синдромом, перкутанними втручаннями, стенокардією, перенесеним ІМ — відповідно до чинних стандартів лікування зазначених категорій пацієнтів.
10. Внутрішньовенні препарати заліза, а саме карбоксимальтоза заліза, можуть бути розглянуті у симптомних пацієнтів з ХСН та ФВ ЛШ < 40 %, які мають лабораторні ознаки залізодефіциту (феритин сироватки < 100 мкг/л або феритин сироватки 100–299 мкг/л у поєднанні з насиченням трансферину залізом < 20 %) з метою зменшення клінічної симптоматики, поліпшення переносимості фізичних навантажень та покращення якості життя.
11. Омега-3 поліненасичені жирні кислоти. Їх призначення з метою зниження ризиків смерті та госпіталізації з серцево-судинних причин може бути розглянуте у пацієнтів з симптомною (NYHA II–IV ФК) СНзнижФВ, які отримають ІАПФ (або БРА), ББ та АМР.
12. Медикаментозне лікування пацієнтів з –СНзбережФВ
Єдиного стандарту лікування таких хворих не існує. Принциповий алгоритм допомоги передбачає:
1) адекватне лікування (фармакологічне або хі–рургічне) основного захворювання;
2) адекватне лікування супутньої патології;
3) терапію симптомів та циркуляторних порушень, притаманних СН;
4) застосування діуретиків у пацієнтів з ознаками гіперволемії.
Джерело: http://www.likar.info/metodyi-diagnostiki/article-45630-protokol-nadannya-medichnoyi-dopomogi-hvorim-iz-gostrim-koronarnim-sindromom-z-elevatsiyeyu-st-infarktom-miokarda-z-zubtsem-q/ Likar.info
Стандарти діагностики та лікування захворювань серцево-судинної системи 2018р.

90. Принципи лікування кардіогенного шоку .
Лікування кардіогенного шоку, який є ускладненням гострого ІМ, включає стабілізацію гемодинаміки, яка досягається за допомогою медикаментозної терапії та механічної підтримки кровообігу і термінової реваскуляризації за допомогою ПКВ або операції АКШ. Медикаментозне лікування кардіогенного шоку, що ускладнює інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, включає призначення антитромботичних засобів, інфузії розчинів, судинозвужувальних засобів та інотропів. Антитромботичні засоби повинні призначатись за стандартними показаннями для пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, хоча клопідогрель, прасугрель або тикагрелор слід призначати лише після ангіографії, оскільки може виявитись необхідною негайна операція АКШ. Призначення рідини часто має патофізіологічну основу, хоча таке призначення не аналізувалось у рандомізованих дослідженнях. Аналогічним чином, судинозвужувальні засоби та інотропи використовуються завдяки їхньому сприятливому впливу на гемодинаміку, проте жодні з таких ліків не призводили до постійного покращення симптомів, і багато з них спричиняють зменшення виживання, яке можна пов’язати зі шкідливим впливом цих ліків на клітини. У нещодавньому рандомізованому клінічному дослідженні порівнювалось призначення норепінефрину з призначенням допаміну 1679 пацієнтам з шоком, включаючи 280 пацієнтів з кардіогенним шоком. Допамін був пов’язаний з більшою смертністю в підгрупі пацієнтів з кардіогенним шоком і з більшою кількістю небажаних ефектів (в основному, нападів аритмії) серед усіх пацієнтів, які взяли участь у дослідженні. Тому норепінефрин повинен бути препаратом першого вибору для пацієнтів з низьким артеріальним тиском. Він повинен призначатись у найменшій можливій дозі, яку слід збільшувати до моменту, коли систолічний артеріальний тиск підніметься принаймні до 80 мм рт.ст. Потім можна призначити ще й добутамін (завдяки його бета-2-адренергічному ефекту) для покращення скорочувальної здатності.
Джерело : ДОДАТОК до Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02.07.2014 № 455