Стратегические подходы к ведению больных с ТП включают:
— идентификацию причин(ы) и/или факторов, обусловивших развитие и/или персистенцию аритмии;
— профилактику тромбоэмболических осложнений;
— контроль ЧСС, где это необходимо;
— установление клинической формы ТП (впервые диагностируемая, пароксизмальная, персистирующая или перманентная) и длительности ТП (≤ 48 часов или ≥ 48 часов);
— немедленное восстановление СР (электрическая кардиоверсия) в клинических ситуациях, когда впервые развившееся ТП или его пароксизм обусловливают развитие неконтролируемой артериальной гипотензии, кардиальной астмы/отека легких или ангинального синдрома;
— проведение плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии (предпочтение отдается электрической кардиоверсии, если это возможно и показано) после тщательного обследования больного при впервые диагностируемом ТП, пароксизмальной и персистирующей формах, включая результаты трансторакальной и трансэзофагеальной эхокардиографии, а также анамнестические данные (проведение предыдущей кардиоверсии, ее эффективность, длительность сохранения СР после успешной кардиоверсии при адекватной противоаритмической терапии, наличие или отсутствие побочных эффектов при использовании противоаритмических препаратов);
— профилактика рецидивов ТП после успешной кардиоверсии или самостоятельного восстановления СР;
— выбор варианта немедикаментозного устранения ТП;
— первичная профилактика ТП посредством применения так называемой адъювантной (upstream) терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — ИАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II — АРА II, антагонисты альдостерона, статины, w3полиненасыщенные жирные кислоты, а также глюкокортикоиды).
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ТАКАЯ ЖЕ КАК И ПРИ ФП
Консервативное лечение пациентов с (ТП,ФП) можно разделить на три категории – контроль ЧЖС, контроль ритма, антикоагулянтная терапия
.1. Контроль ЧСС
• У пациентов с ФВ ЛЖ более 40% для контроля ЧЖС рекомендовано использовать б-блокаторы/сердечные гликозиды/антагонисты кальция Класс рекомендации I (уровень доказательности В). Комментарий: дозы препаратов подбираются согласно инструкции по применению и в соответствии с индивидуальными особенностями пациента
• У пациентов с ФВ ЛЖ менее 40% для контроля ЧЖС рекомендовано использовать б-блокаторы и/или сердечные гликозиды Класс рекомендации I (уровень доказательности В).
• Комбинацию различных препаратов (б-блокаторы/сердечные гликозиды/антагонисты кальция) рекомендовано использовать при отсутствии таргетного эффекта по ЧЖС при применении одного класса препаратов Класс рекомендации IIa (уровень доказательности С).
• У пациентов с нестабильной гемодинамикой и значимо сниженной ФВ рекомендовано применение калиевых блокаторов для контроля ЧЖС в остром периоде Класс рекомендации IIb (уровень доказательности В).
• У пациентов с постоянной формой ТП и без возможности восстановления ритма использование ААП не рекомендовано Класс рекомендации III (уровень доказательности A).
• Рекомендованная начальная точка ЧЖС покоя при выборе тактики контроля частоты менее 110 уд./мин Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
•Стратегию контроля ритма против контроля частоты рекомендовано использовать у пациентов с синдромами преэкзитации желудочков и во время беременности Класс рекомендации IIa (уровень доказательности С).
2. Контроль ритма
2.1. Общие положения
• Контроль ритма рекомендован для улучшения симптомов (ТП,ФП) Класс рекомендации I (уровень доказательности В).
• Для успешного удержания синусового ритма рекомендовано лечение состояний, связанных с факторами риска развития (ТП,ФП) Комментарий: см. раздел 1.2.1 Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В). • Выбор между фармакологической и электрической кардиоверсией рекомендовано основывать на совместном решении пациента и врача, за исключением пароксизмов (ТП,ФП) с нестабильной гемодинамикой Класс рекомендации IIa (уровень доказательности С).
2.2. Кардиоверсия при ТП
• Электрическая кардиоверсия рекомендована при остром пароксизме (ТП,ФП) с нестабильной гемодинамикой для улучшения сердечного выброса Класс рекомендации I (уровень доказательности В).
• Фармакологическая/электрическая кардиоверсия рекомендована для симптомных пациентов с персистирующей и длительно персистирующей формами(ТП,ФП)как часть стратегии контроля ритма Класс рекомендации I (уровень доказательности В).
• Предварительная терапия калиевыми и натриевыми блокаторами рекомендована перед проведением электрической кардиоверсии для достижения большей эффективности процедуры и профилактики рецидива (ТП,ФП)
Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В)
. • Для фармакологической кардиоверсии впервые возникшей (ТП,ФП) у пациентов без зарегистрированной структурной патологии сердца и ИБС рекомендовано
использовать антиаритмические препараты 1С класса .Класс рекомендации I (уровень доказательности А).
• Калиевые блокаторы рекомендованы у пациентов с (ТП,ФП) без зарегистрированной структурной патологии сердца и ИБС . Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• Однократный пероральный прием антиаритмиков 1С класса («таблетка в кармане») рекомендован у ряда пациентов с невыраженной структурной патологией сердца и ИБС для самостоятельной фармакологической кардиоверсии после индивидуального подтверждения безопасности метода Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• У пациентов с выраженной структурной патологией сердца и ИБС рекомендовано использовать амиодарон (10-15 мг/кг/сут) для фармакологической кардиоверсии Класс рекомендации I (уровень доказательности А).
• Антиаритмики 1С класса рекомендованы в качестве альтернативы калиевым блокаторам для фармакологической кардиоверсии у пациентов без выраженной гипотензии, СН, структурной патологии сердца, особенно аортального стеноза Класс рекомендации IIb (уровень доказательности В).
• Восстановление синусового ритма при помощи сверхчастой стимуляции предсердий рекомендовано пациентам с ТП в качестве альтернативы электрической кардиоверсии
Класс рекомендации IIa (уровень доказательности C).
2.3. ААП для длительной терапии удержания ритма и профилактики возникновения (ТП,ФП)
Фармакологическое лечение ТП осуществляют теми же ААП, что и ФП, однако имеются различия в дозировках препаратов, а также в их эффективности.
• Подбор ААП рекомендовано основывать на тщательном анализе симптоматики, коморбидной патологии пациента, риска развития сердечно-сосудистой патологии, проаритмического эффекта, экстракардиального токсического поражения и предпочтений пациента Класс рекомендации I (уровень доказательности А).
• Антиаритмические препараты 1С и 3 классов (кроме амиодарона) рекомендованы для профилактики рецидивов симптомной (ТП,ФП) у пациентов с сохранной насосной функцией ЛЖ и без выраженной гипертрофии Класс рекомендации I (уровень доказательности А).
• Антиаритмические препараты 3 класса рекомендованы для профилактики рецидивов симптомной (ТП,ФП) у пациентов со стабильной ИБС и без СН Класс рекомендации I (уровень доказательности А).
• Амиодарон (10-15 мг/кг/сут) рекомендован для профилактики рецидивов симптомной (ТП,ФП) у пациентов с СН Класс рекомендации I (уровень доказательности А).
• Амиодарон не рекомендуется к использованию как первая линия медикаментозной терапии Комментарий: амиодарон более эффективен чем прочие ААП для профилактики рецидивов симптомной (ТП,ФП), однако он обладает выраженным экстракардиальным
токсическим эффектом, усиливающимся с течением времени Класс рекомендации III (уровень доказательности С).
• Пациентам, принимающим ААП, рекомендовано регулярное наблюдение (1 раз в 6 месяцев) для оценки качества проводимой терапии Класс рекомендации IIa (уровень доказательности С).
• Терапия ААП не рекомендована пациентам с удлиненным интервалом QT (более 0,5 сек) или выраженными нарушениями проводимости (СССУ, АВБ) без имплантированного ЭКС Класс рекомендации III (уровень доказательности С).
• Постоянная предсердная стимуляция рекомендована для продолжения терапии ААП при возникновении или усугублении симптомов медикаментозноиндуцированной брадикардии у пациентов, которым по различным причинам не показана РЧА Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• Продолжение терапии ААП во время слепого периода после РЧА рекомендовано у пациентов с ожидаемым рецидивом (ТП,ФП) Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензивных рецепторов и бблокаторы рекомендованы для лечения и профилактики впервые возникшей ТП у пациентов с СН и сниженной ФВ ЛЖ Класс рекомендации IIa (уровень доказательности А).
• Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензивных рецепторов рекомендованы для лечения и профилактики впервые возникшей (ТП,ФП) у пациентов с АГ и гипертрофией ЛЖ Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензивных рецепторов рекомендованы для предварительной подготовки перед электрической кардиоверсией у пациентов с рецидивирующей ФП, принимающих ААП Класс рекомендации IIb (уровень доказательности В)
. • Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензивных рецепторов не рекомендованы для вторичной профилактики пароксизмальной (ТП,ФП) у пациентов без кардиальной патологии Класс рекомендации III (уровень доказательности В).
.3. Антикоагулянтная терапия
.1. Первичная профилактика инсульта/ТИА
• Прием ОАК для профилактики тромбоэмболических событий рекомендован всем пациентам мужского пола с 2 и более баллами по шкале CHA2DS2-VASc Класс рекомендации I (уровень доказательности А).
• Прием ОАК для профилактики тромбоэмболических событий рекомендован всем пациентам женского пола с 3 и более баллами по шкале CHA2DS2-VASc Класс рекомендации I (уровень доказательности А).
• Прием ОАК для профилактики тромбоэмболических событий рекомендован всем пациентам мужского пола с 1 баллом по шкале CHA2DS2-VASc
Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• Прием ОАК для профилактики тромбоэмболических событий рекомендован всем пациентам женского пола с 2 баллами по шкале CHA2DS2-VASc, учитывая индивидуальные характеристики и предпочтения пациента Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• При начале приема антикоагулянтной терапии рекомендован НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан или эдоксабан), нежели антагонистов витамина К Класс рекомендации I (уровень доказательности А).
• При приеме антагонистов витамина К рекомендовано удержать МНО в пределах 2-3 под постоянным контролем Класс рекомендации I (уровень доказательности А).
• Переход с антагонистов витамина К на НОАК рекомендован при невозможности адекватного контроля МНО пациентом, его личном желании и отсутствии противопоказаний (например, наличие механического клапана сердца) Класс рекомендации IIb (уровень доказательности А).
• Комбинация антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у пациентов с ФП ведет к высокому риску развития кровотечения и не рекомендуется к применению Класс рекомендации III (уровень доказательности В).
• У пациентов любого пола без риска развития инсульта/ТИА не рекомендован прием антикоагулянтов в целях профилактики Класс рекомендации III (уровень доказательности В).
• Изолированная антиагрегантная терапия не рекомендована для профилактики инсульта/ТИА Класс рекомендации III (уровень доказательности А).
• НОАК не рекомендованы при наличии механического клапана сердца или выраженном поражении МК Класс рекомендации III (уровень доказательности В).
• Пациентам с ТП подбор антикоагулянтной терапии рекомендован по идентичной с (ТП,ФП) схеме Класс рекомендации I (уровень доказательности В).
• Всем пациентам рекомендована антикоагулянтная терапия за 8 недель до интервенционной или хирургической аблации Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• Антикоагулянтная терапия рекомендована всем пациентам высокого риска развития инсульта после успешно выполненной РЧА Класс рекомендации IIa (уровень доказательности С).
• Прием антагонистов витамина К или НОАК рекомендован не прерывать на период вмешательства с контролем адекватности терапии Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• Прием антикоагулянтов для уменьшения риска инсульта/ТИА рекомендован всем пациентам высокого риска после хирургической окклюзии или удаления УЛП Класс рекомендации I (уровень доказательности В).
2. Вторичная профилактика инсульта/ТИА
• Антикоагулянтная терапия гепарином или НМПГ не рекомендуется непосредственно после состоявшегося инсульта у пациентов с ТП Класс рекомендации III (уровень доказательности А)
. • Пациентам, перенесшим инсульт/ТИА во время приема антикоагулянтов, рекомендована оптимизация терапии Класс рекомендации IIa (уровень доказательности С)
• Пациентам со средней тяжести и тяжелым инсультом рекомендована отмена антикоагулянтов на срок 3-12 дней с оценкой клинических симптомов и рисков кровотечения Класс рекомендации IIa (уровень доказательности С).
• Пациентам, перенесшим инсульт/ТИА во время приема антикоагулянтов, помимо отмены последних, рекомендован прием аспирина для профилактики повторного инсульта Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• Системный тромболизис РТАП не рекомендован у пациентов с МНО более 1,7 Класс рекомендации III (уровень доказательности С).
• Системный тромболизис РТАП не рекомендован при увеличении протромбинового времени при приеме дабигатрана Класс рекомендации III (уровень доказательности С).
• Рекомендован прием НОАК нежели антагонистов витамина К у пациентов с перенесенным ранее инсультом/ТИА Класс рекомендации I (уровень доказательности В).
• Комбинация антикоагулянтов и антиагрегантов не рекомендуется у пациентов после перенесенного инсульта Класс рекомендации III (уровень доказательности В).
• После перенесенного геморрагического инсульта рекомендовано возобновление приема антикоагулянтов не ранее чем через 4-8 недель после оценки рисков кровотечения и под контролем лабораторных и клинических показателей у пациента Класс рекомендации IIb (уровень доказательности В).
.3. Антикоагулянтная терапия у пациентов перед кардиоверсией
• Антикоагулянтная терапия гепарином или НОАК рекомендовано начинать в наиболее раннем сроке перед планируемой кардиоверсией по поводу ФП-ТП Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• Рекомендовано удерживать уровень МНО 2-3,5 в течении не менее 3 недель перед кардиоверсией по поводу ФП-ТП Класс рекомендации I (уровень доказательности В).
• Проведение кардиоверсии в срок менее 48 часов от начала пароксизма ТП рекомендовано без выполнения чреспищеводной ЭХО-КГ Класс рекомендации IIa (уровень доказательности В).
• У пациентов с высоким риском развития инсульта антикоагулянтная терапия рекомендована на длительный срок не зависимо от метода кардиоверсии и срока удержания синусового ритма Класс рекомендации I (уровень доказательности В).
• У пациентов с низким риском развития инсульта рекомендована антикоагулянтная терапия на срок 4 недели после кардиоверсии Класс рекомендации I (уровень доказательности В).
• У пациентов с подтвержденным тромбозом УЛП рекомендована антикоагулянтная терапия на 3 недели перед кардиоверсией Класс рекомендации I (уровень доказательности С).