Фельдшерская бригада экстренной медицинской помощи госпитализировала в инфарктное отделение пациентку 87 лет с диагнозом «Острый коронарный синдром. Мерцательная аритмия неизвестной давности».

В чем фельдшер ошибся?

Недостаток этого форума – ограничение размера изображения: невозможно посмотреть ЭКГ в «натуральную» величину, что затрудняет интерпретацию. Но есть и положительное: можно посмотреть эту ЭКГ на скорости 25 мм/с (изображение, «сжатое» по горизонтали вдвое, смотреть здесь).

Синусовый ритм.АВ-блокада 1-й степени.Предсердные ЭС

При скорости 25 мм/с создаётся впечатление синусового ритма. Но зубец P при синусовом ритме, в силу направления результирующего вектора предсердий справа налево, лучше всего визуализируется во II стандартном отведении. На предложенной ЭКГ во II отведении перед первым желудочковым комплексом зубец P не визуализируется. И только перед четвёртым комплексом видна волна, похожая на зубец P. Лучше этот феномен виден в III и aVF отведениях, особенно при скорости 25 мм/с. Но в этих отведениях видны такие же волны и непосредственно перед четвёртым комплексом QRS. Интервал между этими предсердными волнами составляет 0,2 с, т.е. они генерируются с частотой 300 в 1 мин. Между двумя желудочковыми комплексами получается 4 предсердных волны: одна на расстоянии 0,24 с от желудочкового комплекса, вторая и третья – на начальной и конечной части желудочкового комплекса, четвёртая на конечной части зубца T. Можно предположить, что имеет место трепетание предсердий с частотой 300 в 1 мин, проведение 4:1. Третий желудочковый комплекс провёлся раньше, что привело к появлению физиологической блокады правой ножки пучка Гиса (в V¹ r¹>r, время активации правого желудочка в этом комплексе больше 0,06 с).

Наличие подъёма ST на 0,5 мм в aVL и дискордантной депрессии ST на 0,5 мм в III и aVF может свидетельствовать о появлении повреждения в базальных отделах боковой стенки левого желудочка (необходимо зарегистрировать грудные отведения на 2 ребра выше). Наличие повреждения левого желудочка приведёт к уменьшению величины результирующего вектора возбуждения левого желудочка, что на фоне сохраняющейся блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса (во II отведении комплекс QRS приближается к эпифазному, но S>R, т.е. угол альфа больше -30⁰) и появлении блокады правой ножки приводит к нивелировке вектора возбуждения левого желудочка в левых грудных отведениях и формированию в отведениях V₄-V₆ в третьем (преждевременном) желудочковом комплексе низкоамплитудного зубца QS.

Таким образом на представленной ЭКГ нельзя исключить наличие острого коронарного синдрома на фоне блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и трепетания предсердий с неправильным проведением на желудочки.

ОКС. БПВВЛНПГ. Трепетание предсердий. ЖЭ.