Женщина 66 лет во время отдыха после ужина внезапно ощутила боли и жжение в эпигастральной области и левой части грудины. Боль была умеренной по интенсивности без иррадиации  и длилась несколько минут, прежде чем спонтанно прекратиться.
По прибытии в отделение неотложной помощи, пациентка была бессимптомной. При осмотре её показатели были следующими: артериальное давление 168/46 мм рт.ст, пульс 66/мин, прослушивался акцент 2 тона над аорте, дыхание везикулярное, хрипов нет,  частота дыхания 19/мин и температура 36.7.  

Анамнез.

Со слов больной, она 10 лет болела гипертонией, гиперлипидемией, глаукомой, а также несколько раз ощущала боли в груди, похожие на нынешнюю. У неё не было вредных привычек (курения).
Её домашний приём лекарственных средств включал: фелодипин 5 мг один раз в день, изосорбид мононитрат 30 мг один раз в день, аторвастатин 80 мг один раз в день, лозартан - 100 мг один раз в день, гидрохлоротиазид - 25 мг один раз в день, метопролол сукцинат - 100 мг один раз в день.
Инструментальные и лабораторные исследования.

Была снята электрокардиограмма (см. ЭКГ 1:

https://drive.google.com/file/d/15L309O4KumF9gcINND4ojbClaK2mT_JY/view).

Но для сравнения не имелось предыдущих электрокардиограмм.
Уровень тропонина I при поступлении в крови 0,15 нг/мл. Последующие уровни сердечного тропонина, полученные через 6 и 12 часов, составляли 4 нг/мл и 9 нг/мл соответственно. При этом пациентка продолжала оставаться бессимптомной в течение этого времени, а в последующем было снято ещё одно  ЭКГ (см. ЭКГ 2:

https://drive.google.com/open?id=1bR5dOJelwWJNGBGZbm9maEViPI50-Y6L).

Тем не менее, ее артериальное давление продолжало оставаться на уровне 195/43 мм рт.ст.
Была сделана предварительно эхокардиограмма, в последующем – эхокардиограмма с контрастом (DEFINITY), которая показала небольшую полость левого желудочка с апикальной гипертрофией, нарушение релаксации во время диастолического наполнения левого желудочка . Фракцию выброса левого желудочка - 76 %.

Пациентка была направлена на коронаграфию. В результате были получены данные о том, что левый ствол, левые передние нисходящие, левые огибающие и правые коронарные артерии без стенотических или окклюзионных поражений (коронаграфия https://drive.google.com/open?id=1vdpvYdrzBjbqDxWQ1jPnShyZb4dXSrS7). Данные левой вентрикулограммы  совпали с результатами, полученными путём эхокардиографического исследования (вентрикулограмма https://drive.google.com/open?id=1O31rrz9NQtMzP8XE9ITAk3tKTGSnXfdl ).

Вопрос 1: каковы Ваши заключения по поводу ЭКГ?
Вопрос 2: каков Ваш предварительный диагноз?
Вопрос 3: каковы будут Ваши действия при сопровождении подобного пациента от начала приёма до коронагрифии?

Вопрос 1: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 60уд./мин. ЭОС горизонтальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Ишемические изменения сегмента ST по перегородке верхушке и боковой стенкам ЛЖ вероятно перегрузочного характера.

Вопрос 3: Учитывая жалобы, анамнез, данные ЭКГ и биохимических маркеров, до проведения КВГ вести данную пациентку необходимо по рекомендациям ведения ОКС группы высокого риска.

Вопрос 2: После получения данных КВГ на мой взгляд для дифференциальной диагностики миокардиального некроза представляются следующие варианты:
- Коронарный синдром Х
- Спазм эпикардиальных коронарных артерий
- ГКМП + перегрузка АД
- острый тромбоз КА

Графика представленной ЭКГ является не характерной для спазма эпикардиальных коронарных артерий, а отсутствие гипо-/акинеза какой либо из стенок ЛЖ и ФВ 76% заставляет думать не в пользу всех вышеперечисленных вариантов кроме ГКМП + перегрузка АД, хотя и не может полностью их исключить.

Напротив ЭХО КГ с контрастом и вентрикулография «которая показала небольшую полость левого желудочка с апикальной гипертрофией, нарушение релаксации во время диастолического наполнения левого желудочка» заставляет думать в пользу ГКМП. 

Согласно рекоментациям ESC по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии для постановки диагноза ГКМП необходимо Наличие утолщения стенки ЛЖ > 15 мм в одном или более сегментах миокарда ЛЖ по  результатам любой визуализирующей методики (эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) сердца), которое невозможно объяснить исключительно условиями аномального давления.
Таким образом для верификации диагноза необходимы размеры стенки верхушки ЛЖ. Если ЭХО-окно не дает необходимого качества визуализации, необходимо провести МРТ сердца с поздним усилением сигнала гадолинием.
Также необходимо опросить пациентку касательно того живы ли ближайшие родственники? Если нет, в каком возрасте и от каких заболеваний скончались? Направить на генетическую консультацию.
В качестве дообследования необходимо провести холтер – ЭКГ (48 часов).

Инфаркт 2-го типа или повреждение миокарда?
В четвертом универсальном определении инфаркта миокарда ESC 2018 выделяется термин «повреждение миокарда». Термин может быть использован при повышении уровня кардиального тропонина выше 99 перцентиля от верхней границы нормы. Повреждение миокарда считают острым, если отмечается нарастание или снижение уровня тропонина.

Термин «инфаркт миокарда» следует использовать - при выявлении повреждения миокарда в сочетании с клиническими доказательствами ишемии миокарда. Нарастание и/или снижение уровня сердечного тропонина (при условии, что хотя бы одно значение превышало 99 перцентиль от верхней границы нормы) должно сочетаться хотя бы с одним признаком из нижеперечисленных:

- Симптомы ишемии миокарда

- Вновь возникшие ишемические изменения на ЭКГ

- Появление патологического зубца Q

- Выявление по данным визуализирующих методик новых участков нежизнеспособного миокарда, либо новых участков нарушения локальной        сократимости предположительно ишемической этиологии

- Выявление тромба в коронарных артериях по данным коронароангиографии или аутопсии (не для ИМ 2 и 3 типов)

Учитывая отсутствие данных предыдущих ЭКГ, определение трактовки диагноза в данном случает сводится к тому учитывать ли жалобы средней интенсивности длящиеся несколько минут  (диагностическим критерием ОКС является боль в покое больше 10мин. (клин протокол укр)), произвольно купируемы и не имеющие повторных эпизодов именно как симптом ИМ (Картинки 1 2) ?

Таким образом на мой взгляд предварительный диагноз:
Острое повреждение миокарда перегородки, верхушки и боковой стенки ЛЖ (от дата). ГКМП апикальная форма без обструкции выносящего тракта ЛЖ?. Гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии, риск 4.

Уважаемый Владимир Олегович, благодарю Вас за содержательный ответ! Есть в Вашем ответе несколько аспектов, которые заслуживают отдельного обсуждения. Я бы хотел дать возможность нашим коллегам найти небольшие неточности вашей версии, возможно, прокомментировать некоторые моменты, которые кажутся спорными.

Для снижения АД в стационаре до выхода на стабильный эфект на фоне таблетированных препаратов уместно использование нитратов (если нет обструкции выводного тракта ЛЖ), по ситуации (в зависимости от ЧСС, волемического статуса, типа кинеза по данным ЭХО) уместны комбинации с в/в В-блокаторами (метопролол (беталок) или эсмолол (библок)), эбрантилом, диуретиками (торасемид/фуросемид).

паралельно per os:

Беталок Зок (продленная форма метопролол сукцината) 50мг - утром и вечером, дальше титровать по частоте и АД

Бритомар 10мг утром

Фелодип 10мг вечером (добавить через 10дней, при условии стабилизации пациентки)

Вальсокор 160мг вечером

Аторвастатин 20мг (коректировать дозу по липидограмме, учитывая атеросклероз в других бассейнах (напр коротидном))

Дозы смотреть по давлению, если получится стабилизировать АД и уйти от приступов стенокардии, можно будет собрать фелодип с вальсокором в одну таблетку для удобства. Если на этой терапии стенокардия останется, осторожно добавлять нитраты. Через месяц можно провести стресс тест с физической нагрузкой для оценки ишении и эффективности терапии.

Касательно антиагрегантов и антикоагулянтов, если по данным ЭХО КГ диагноз ГКМП можно исключить или он является сомнительным, назначить двойную антиагрегантную терапию + клексан в лечебной дозе по рекомендациям MINOCA до установления конечного диагноза. Если диагноз ГКМП подтверждается, то можно оставить аспирин 75-100мг, если нет, нужно искать другие причины, например, антифосфолипидный синдром/коагулопатии и тогда по консультации гематолога это вероятно будет варфарин; делать пробы на вазоспазм. Опять же МРТ с ПУСГ поможет в дифференцировке ишемии в следствии нарушение доставки с ГКМП или другой кардиомиопатией.