Хвора П, 80 років.
Сімейний анамнез-мати хворіла АГ,ІХС і цукровим діабетом 2 типу. Шкідливих звичок немає. Туберкульозом, венеричними хворобами і гепатитом не хворіла. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Хворіє АГ, ІХС біля 30 років, цукровим діабетом близько 15 років, постійна форма фібриляції передсердь останні 5 років. Перенесла не Q інфаркт міокарда передньої, перетинки, верхівки, бічної стінки лівого шлуночка рік тому.
ЕКГ:

Хвора звернулась в КНП ЦПМСД №1 Дніпровського району до кардіолога зі скаргами на стискаючий біль за грудиною, який з’являється при підйомі на перший поверх у звичайному темпі,відчуття «перебоїв» в роботі серця, набряки на ногах, задишку при фізичному навантаженні, головний біль, тремтіння рук, слабкість в ногах, схуднення за останні 3 міс на 12 кг, поганий сон, дратівливість, припливи жару до обличчя.
Об’єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Зів спокійний. Регіональні лімфатичні вузли не пальпуються.
Тони серця аритмічні, 1 тон ослаблений на верхівці, акцент 2 тону над аортою, систолічний шум на верхівці та над аортою.
АТ 135/80 мм рт ст, пульс 65 уд/хв, аритмічний, задовільного наповнення. Над легенями везикулярне дихання з жорстким відтінком, хрипів немає.
Живіт м’кий, безболісний, дещо чутливий в правому підребер’ї. Стілець, діурез в нормі. Набряки гомілок.
Щитовидна залоза при пальпації не збільшена в розмірах, безболісна.
Хворій було проведене обстеження:
ЗАК(16.10.2018): Нb 133 г/л, лейкоцити 11,6 ммоль/л, ШОЕ 10 мм/г, ер. 4,1*1012, КП 0,9, п/я 2%, с/я 85%, оез. 0, лімф. 11%, мон.2%, тромб. 210*1010.
Цукор крові (16.10.18) 8,7 ммоль/л.
ЗАС(16.10.18) колір-жовтий, проз.-повна,рН-кисла,білок-немає,лейк-3 в п/з,
ер.-немає, епітелій-немає.
Біохімія: заг.білок-78г/л, АСТ 0,25 од/л, білірубін заг. 9 ммоль/л, прямий-0,не прямий-9 ммоль/л, сечовина 12,6 ммоль/л, креатинін 0,11 ммоль/л.
Заг. Холестерин 6,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ 5,0 ммоль/л, ХС ЛПВЩ 0,8 ммоль/л, ТГ 3,0 ммоль/л.
ТТГ 0,007 мОД/л ( норма 0,3-4) , Т4 45 пмоль/л (норма 10,8-22)
ЕКГ: Фібриляція передсердь, нормосистолічний варіант,ЧСС 60уд/хв, ЕВС відхилена вліво, Рубцеві зміни не Q інфаркту міокарда передньої,перегородки, верхівки, бокової стінок ЛШ.
ЕхоКГ від 9.08.2018р.

УЗД внутр.органів: Дифузні зміни паренхіми печінки. ЖКХ.Хронічний калькульозний холецистит( в порожнині жовчного міхура конкремент 13 мм), хрон.панкреатит.
УЗД  щитовидної залози: структурних змін не виявлено.
На даний час приймає препарати:
Рамісандоз 2,5 мг2р/2
Торвакард 40 мг 1р/добу
Спіронолактон сандоз 12,5 мг вранці
Діабетон 60 мг й/2 табл зранку
Кордарон 200 мг 2 р/добу
Варфарин 2,5 мг вранці
Клопідогрель 75 мг вранці
Бісопролол 5 мг вранці
Запитання: поставити діагноз, відкорегувати лікування, з’ясувати причину даних скарг.

У зв'язку з поганою якістю ЕхоКГ описання додаю:

ЛП 4,4см, ПП позд.-5,2см, ЛШ - КСР 2,8мм/м2, КДР 4,1мм/м2, КСО 30, КДО 72, ФВ 59%. Товщина зад.ст. 0,9 см, товщина міжшлуночкової перетинки 0,9см. ПШ - поперечний розмір 2,9 см. ЛГ 23 мм.рт.ст. 

АК - стулки ущільнені, розкриття - 1,8

МК - стулки ущільнені,дельта Рmax 4,1 мм рт ст 

ТК - дельта Рmax 1,2

ЛК - дельта Рmax 1,5

Заключення: ЕхоКГ ознаки аортокардіосклерозу. Дилятація обох передсердь, недостатність аотрального клапану 1 ст.,мітральна недостатність 1 ступеня, трикуспідальна недостатність 1 ступеня, клапана аорти 1 ступеня. Помірний гіпокінез задньо-бокової стінки ЛШ. Скоротливістьміокарду ЛШ задовільна.

Безпосередня причина скарг – декомпенсація по рівню гормонів щитовидної залози залози (гіпертиреоз, Гіпертиреоїдний криз - ?) – зважаючи на ТТГ – 0.007, і Т4 – 45 + типові скарги для даної патології – перебої в серці, виражена задишка при збереженій фракції та на медикаментозному лікуванні, слабкість, тремор, припливи жару…

Попередній діагноз – Первинний гіпертиреоз ( не виключається постаміодарований – вторинний), клінічний  перебіг із ураженням серцево-судинної системи ( Постійна форма фібриляції передсердь, нормосистолія, набряковий синдром ), нервової системи. Тиреотоксичний криз - ?
На рахунок фібриляції треба дивитися що вперше виникло, гіпертиреоз чи ізольовано фібриляція ?
ІХС. Післяінфарктний кардіосклероз ( без q ІМ по передньо-перегородково-верхівково-боковій стінці ЛШ від дата).+ ураження клапанів на ехо(хотя  гіпертиреоз також може викликати недостатності клапанів). Гіпертонічна хвороба 3 ст, ст 2, ризик 4.СН 2 А, ФК 2-3 із збереженою систолічною функцією ЛШ.
Цукровий діабет, 2 тип, легкий перебіг, ст компенсації…

Дообстеження – повтор гормонів щитовидної залози, тиреоглобулін, антитіла анти-ТПО, анти-ТГ, анти-TSHR.
Лікування : тіамазол – 20 мг – 2 рази на добу.
відміна кордарону)
бета блокатор вже є) ще можна додати Аспірин - кардіо 100 мг

призначене лікування продовжити до нормалізації рівнів гормонів щитовидної залози, після нормалізації – його корекції при потребі…
Можливо фібриляція зникне)

1) діагноз: ІХС.Стабільна стенокардія напруги ІІІ фк. Постінфарктний ( не-Q інфаркт міокарда передньо-перетинково-верхівково-бічної ділянки ЛШ дата) кардіосклероз. Постійна форма фібриляції передсердь , нормосистолічний варіант.Гіпертонічна хвороба 3 ст, ст 2, ризик 4( дуже високий) .СН 2Аст зі збереженою ФВ ЛШ(59%).Цукровий діабет 2 тип,ст.субкомпенсації. Вторинний тереотоксикоз? ( Може бути на фоні кордарону, потрібно з'ясувати скільки часу його приймає). 2) корекція лікування : -однозначно відмінити кордарон Скарги на тремтіння рук, слабкість в ногах, схуднення за останні 3 міс, припливи жанру до обличчя свідчать про тиреотоксикоз. Так як на УЗД щитоподібна залоза в нормі, то велика ймовірність, що такий стан з'явився на фоні кордарона. Після його відміни через 1 міс потрібно перездати ТТГ і Т4 -можливо збільшити дозу бісопролол (моніторинг ЧСС на відміну кордарона) -додати сечогінні (наприклад торасемід 10 мг/добу) -кардікет 10 мг 2 рази на добу.

Пацієнтка страждає фібриляцією передсердь останні 5 років, приймала бісопролол, постійно була нормосистолічна форма. Але останні 4 місяці фібриляція передсердь перейшла у тахісистолічну форму, тому кардіолог додала кордарон, через місяць прийому якого з"явились скарги,і характерні для гіпертиреозу. В подальшому після відміни кордарону через 1 місяць були повторно здані : ТТГ -0,1 мОд/л, Т4- 28,0 пмоль/л, а ще через місяць - ТТГ - 2,0 мОд/л (норма), Т4 - 17 мОд/л (норма). Зникли скарги на тремтіння рук, слабкість в ногах, припливи жару до обличчя, вага тіла перестала зменшуватись. Фібриляція передсердь знову в нормосистолічній формі за рахунок збільшення дози бісопрололу до 10 мг на добу , а також через нормалізацію гормонів щитоподібної залози.