Чоловік 47 років звернувся до сімейного лікаря з метою проходження планового профілактичного огляду.

На момент огляду активних  скарг не має. Відмічає тільки  втомлюваність та відчуття задишки при фізичних навантаженнях. 

Із анамнезу: ожиріння І ст, хронічний гастродуоденіт в фазі ремісії. Перенесені захворювання та травми: хвороба Боткіна у дитинстві,  перелом правого плеча 1999р. Шкідливі звички заперечую. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Обєктивно: Зріст – 173 см, вага – 90 кг, ІМТ- 30, обхват талії – 113см. Шкіра помірно-волога, звичайного кольору, чиста. В легенях дихання везикулярне, хрипів не має. ЧД -18. Тони серця приглушені, шуми не вислуховуються. АТ 120/85, ЧСС- 79.  Живіт мякий, безболісний, печінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Периферичних набряків не має.

Проведено обстеження:
1. Ехо-кг:  пролапс мітрального клапану 1- ступеню, міжшлуночкова перетинка 0.9см, задня стінка 0.9см, ФВ-64%. (в іншому без особливостей)
2. УЗД ОЧП: жировий гепатоз.
3. ФЕГДС: ознаки хронічного гастриту
4. УЗД судин шиї: стенозування устів внутрішніх сонних артерій з обох сторін до 25%
5. Холтерівське монітурування  ЕКГ: під час спостереження ритм синусовий. Мах – 130, Мін- 45, СВЕ – 22. Епізодів депресії сегменту ST не виявлено.
6. Велоергометрія: при навантаженні 150 Вт на фоні ЧСС 150 хв виникла ПБЛНПГ, та відчуття втомленості.  Проба була зупинена.  Відновлення нормальної провідності на ЕКГ через 5 хвилин відпочинку. Ангінозних болів, депресії  сегменту ST під час виконання проби не зареєстровано. 
7. Хворий направлений на КВГ:  ЛКА:  ствол без особливостей. ПМШГ:  в середньому відділі протяжний стеноз 30%, артерія огинає верхівку серця. Діагональна гілка- без особливостей.  Огинаюча гілка без особливостей. ПКА: без особливостей.  ЗМШГ: без особливостей.  Заключення: гемодинамічних стенозів не виявлено.

ПИТАННЯ
1.Діагноз?
2.З чим пов'язані дані патологічні зміни (обґрунтуйте діагноз)?
3.Що було порушено при обстеженні?

Питання 1.
Тахізалежна минуща повна БЛНПГ.

Питання 2. З чим можуть бути пов'язані виявлені зміни?
У пацієнта неодноразово спостерігається виникнення повної БЛНПГ при досягненні субмаксимальної ЧСС, яка зберігається протягом 3-4 хв відновного періоду.Можна припустити, що у пацієнта минуща ішемія міокарда, обумовлена різким зниженням коронарного резерву внаслідок ураження мікроциркуляторного русла КА. Найбільш вірогідно має місце  «кардіальний синдром Х». Можна також думати про спазм КА як причину ішемії міокарда.
Але спазм  відсутній  під час коронарографії, не вивлений за даними холтерівського моніторування та під час стрес-тестів.
Наявність кардіального синдрому Х підтверджується дослідженням стрес-ехокардіографії, при якому БЛНПГ з'явилася, а гіпокінез - ні, що типово для кардіального синдрому Х та нетипово для стабільної стенокардії, обумовленої стенозом проксимального відділу КА.

Питання 3.
Необхідна була проба з ацетилхоліном, яку необхідно було виконати під час коронарографії. Це могло б підтвердити ураження дистального русла КА. Її не проводили.