Пацієнт Л., 1968 р. н. Стать – чоловік. Місце роботи – приватний підприємець. Самозвернення.
Скарги на момент огляду – помірну задишку в спокої, підвищення АТ до 180/100 мм.рт.ст, періодичне відчуття перебоїв у роботі серця, виражену загальну слабкість, втомлюваність, постійну сонливість протягом дня, головний бiль, набряки на нижніх кінцівках.
Анамнез захворювання - скарги турбують тривалий час ( в межах 10 років), задишка повільно наростала приблизно 3-4 роки, на неї особливої уваги не звертав, останній час  посилилися. Близько 10 років наявні проблеми із тиском, декількі раз міняв гіпогензивні препарати через неефективність, відмічає постійну лабільність тиску. На даний момент щоденна гіпотензивна терапія – Ко-пренесса 8/2,5 вранці, Пренесса 8 мг – ввечері . Данi препарати приймає приблизно рiк - щоденні тиски в межах 150 – 160 /100 мм.рт.ст. Набряки виникли декілька тижнів тому. Останні роки періодично відчуває перебої в роботі серця. Останній раз ЕКГ і Ехо-КС робив 2 роки тому – на попередній ЕКГ – повна блокада ПНПГ. Результату попереднього Ехо-КС  не було. Постійно приймає Аспірин-кардіо 100 мг. Близько 5 років хворіє на цукровий діабет – приймає метформін ( глюкофаж) 1000 мг/добу. Зi слiв пацiєнта  - дотримується дiєти , тривалий час намагається схуднути. Регулярно робить аналiзи кровi на  глюкозу  i  глiколiзований гемоглобiн. Курить  - одну пачка сигарет викурює за 3-4 дні. Часті стреси. Алергологічний та спадковий анамнез не обтяжені. Більше нічим не хворів.
Об'єктивно - загальний стан важкий. Хворий притомний, дещо загальмований, адекватний, орієнтований в часі і просторі. Шкіра бліда. Периферичні лімфовузли і щитовидна залоза не збільшені. Вага – 140 кг, ріст – 180 см. ( ІМ – 43). В легенях – везикулярне дихання із жорстким відтінком, в нижніх відділах – ослаблене, там же – дрібноміхурцеві хрипи. ЧД – 24/хв. SpO2 – 91%. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені, акцент II тону над аортою. АТ – 180/100 мм.рт.ст. ЧСС -  60/хв. Живіт м'який, не болючий, збільшений значно в розмірах за рахунок підшкірно-жирової клітковини. Печінка чітко не пропальповується через виражену ПЖК. Пастозність гомілок, стоп.
Результати обстежень: ЗАК - еритроцити – 4,63*10/12, гемоглобін – 167 г/л, К.П. – 1 ,тромбоцити – 265г/л, ШОЕ – 3 г/л., формула – без змін. Загальний аналіз сечі – без змін. Біохімія - глюкоза – 4,4 ммоль/л, креатинін – 94, сечовина – 5,3, білірубін – 12,4 ммоль/л, Лужна фосфатаза – 158, АлАТ – 28, АсАТ – 28, холестерин – 3,6 ммоль/л,  загальний білок – 87,5 г/л,  тригліцериди – 1,22, Електроліти – норма.
ЕКГ ( на жаль фотографій екг не зберіг( – Ритм синусовий, не правильний з ЧСС - 55/хв. Кут альфа + 90. Електрична вісь вертикальна. Повна блокада ПНПГ. Гіпертрофія ЛШ. Поодинока шлуночкова екстрасистолія.
Ехо – КС : Висхідна аорта – 3,2, стінка ущільнена, стулки АК ущільнені,  МШП – 1.2 см. ЗС – 0,9см, КДР – 6.0 см, КСР – 4.7 см, ФУ – 21%, маса ЛШ – 258 г, КДО – 180 мл,  КСО – 102 мл, УО – 76 мл, ФВ – 43%. МК – стулки ущільнені, ЛП – 4.6 см, ПШ – 3.5 см, ПП – норма, ТК – не локалізується. Заключення – гіпертрофія ЛШ. Дилятація ЛП,ЛШ, ПШ. Скоротлива здатність міокарда знижена. Доплер якісно провести не вдалося.
Коагулограма : протр індекс – 83%, фібриноген – 3.1, Фібрин В – (-), гематоктит – 50%.
Рентгенографія ОГК- легеневий малюнок дещо згущений. Корені без особливостей . Дуга аорти – розширена. Збільшена дуга ЛШ.
Гліколізований гемоглобін – 6.21 %

Що необхідно уточнити в пацієнта із скарг та анамнезу для визначення подальшої тактики?
Які необхідно провести обстеження  для встановлення діагнозу?
Який у даного пацієнта діагноз та тактика його ведення ?

1)сімейний анамнез, чи не має нічного апноє, діурез чи не порушений 

2)Стрес Ехо-КС (далі питання КВГ), УЗД ЩПЗ, огляд невролога, Добовий моніторинг АТ та ХМ ЕКГ. 

3)діагноз

Метаболічна кардіоміопатія. (ІХС?)Повна блокада ПНПГ,поодинока шлуночнова екстрасистоія (або шлуночкова екстрасистолічна аритмія)СН ІІа зі зниженою ФВ ЛШ-41.ФК ІІ за NYHA. Гіпертонічна хвороба 2ст. Ступінь 2 Ризик високий.Ожиріння 3ст,ЦД тип 2 компенсований.

4)як тривало він на цій схемі антигіпертенз?

якщо тривало і не контролює ,то потрібно замінити на трикомпонентну, як варіант на тиара трио 5/12,5/160, якщо притримуватися попер компон то триплексам 10/2,5/10.

додпти сечогінні -Спіроналактон 25 мг ранок (під контролем діурезу) при не досягненні - фуросемід 40мг 2-3 рази на тиждень

Аспірин кардіо залишається.

Після дообстеження ймовірно лікування ІХС

 

Перше що кидається в очi це високий тиск ( 180\100 ) на гiпотензивнiй терапiї ( Ко-пренесса i Пренесса), а зважаючи на декiлькаразову змiну препаратiв  i  постiйну лабiльнiсть тиску + те що у даного пацiєнта першим симптомом було пiдвищення АТ ( близько 10 рокiв тому), думаю що у нього наявна вторинна артерiальна гiпертензiя. А iншi скарги як наслiдок неконтрольованого  тиску.
Iз скарг особливу увагу слiд придiлити постiйнiй сонливостi протягом дня –за умови виключення прийому снодiйних препаратiв, можна припустити що у нього порушення сну. А враховуючи велику кiлькiсть факторiв ризику – велика маса тiла ( IМТ – 43), ЦД , курiння, частi стреси  + неконтрольований АТ слiд припустити  –  Синдром обструктивного апное сну.
1. Iз скарг треба уточнити як давно у нього проблеми iз сном, як вiн вночi спить, чи буває таке що вдень просто так засинає. Також треба розпитати про вiдчуття перебоїв в серцi – коли виникають, як часто, що їх провокує, коли зникають i т.д…
Iз анамнезу – чи були ранiше проблеми iз сном, чи пацiєнт хропить пiд час сну( можна уточнити у дружини чи родичiв), чи бувають нiчнi просипання. + опитати по шкалi нiчних апное
2.Обстеження – iз ЗАК – пiдвищення гемоглобiну – можливо хронiчна гiпоксiя - ?
Ехо-КС – скорiш за все наявна легенева гiпертензiя + знижена ФВ iз дилятацією камер серця.
Призначити – Холтерiвське монiторування – уточнення порушень ритму.
Для пiдтверждення синдрому нiчного апное – полiсомнографiя (для встановлення тяжкостi  iндекс апное\гiпопное сну).
Гормони щитовидної залози.
3. Дiагноз  попереднiй -
Синдром обструктивного апное сну - ?
Гіпертонічна хвороба ll ст, ст lll, ризик 4. Гiпертензивна кардiомiопатiя - ? Повна блокада ПНПГ. Шлуночкова екстрасистолiя + порушення виявленi на холтерi .СН 2 А-Б , ФК – 3 iз зниженою систолiчною функцiєю ЛШ. Алiментарне ожирiння 3 ст. Цукровий дiабет 2 тип, ст компенсацiї.
Лiкування – змiна способу життя – вiдмова вiд курiння, зменшення маси, дiєта…
CPAP – терапiя – основний метод для СОАС, якщо вiн пiдтвердиться, то тиски мають нормалiзуватися. Також залишити  Метформiн 1000 мг.
До гiпотензивних препататiв додати  обовязково антагонiсти Ca пролонгованi – Амлодипiн 10 мг чи Дилтiазем 120-180 мг на добу. Аспiрин залишити.+Еплеренон 25 мг чи спiронолактон 25мг.+Дiутерик – в стацiонарi можна Фуросемiд В\в 4.0 – 6.0
Ще б я дала б на декiлька днiв  Еноксипарин 0.8  2 рази на добу.

1) Сімейний анамнез не обтяжений, порушень діурезу немає. На даній гіпотензивній терапії більше 1 року. До даної госпіталізації пацієнт не знав про нічне апное)
Проблеми із сном турбують більше 10 років, кожну ніч сильне хропіння. Додатково опитали дружину – вона помітила що за ніч хропіння чергується із затримками дихання.
Порушення ритму відчуває у ранці, інколи протягом дня, нічим не провокуються.
Результати обстежень :
Гормони щитовидної залози – норма.
Холтерівське моніторування За період спостереження відмічалося порушення ритму на провідності по типу частої шлуночкової екстрасистолії, періодами по типу бігемінії, тригемінії, фрагментами групової. Вночі – міграція водія ритму по передсердям, періодами асистолії шлуночків з максимальною паузою до 2844 мсек, транзиторний ідіовентрикулярний ритм з ЧСС – 42-38/хв.
Невропатолог призначив ЕЕГ – Електроенцефалографія  - Загальномозкові зміни біоелектричної активность потенціалів головного мозку помірні, знаження амплітуди біопотенціалів S = D, низькоамплітудна крива. Ірітація альфа-ритму помірна, з дезорганізацією, на фоні якої – елементи подразнень мозкових структур ˃S, поодинокі. Дисфункція с/д ділянок помірна.
Коронарографія не проводилася…

Полісомнографія :
Індекс апное сну склав 28,8/год, індекс гіпопное сну – 4,0 год. Найбільш тривале апное становило 38 сек, середня тривалість апное – 15 сек. Середня сатурація SpO2 – 91%, мінімальна сатурація – 69%. Показники сатурації значно знижені. Середня ЧСС – 69/хв. Максимальна ЧСС – 104/хв., мінімальна ЧСС – 28 уд/хв.
Заключення – під час проведення нічного кардіореспіраторного моніторування у пацієнта був зафіксований індекс апное-гіпопное 32,2/год ( зупинок – затримок дихання на год ), що відповідає ВАЖКІЙ ФОРМІ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЕ .

Всі вказані вище відповіді принципі були вірні) 

Для завершення випадку - Який у даного пацієнта остаточний діагноз? 

 

СОАС, тяжкий перебіг ( ІАГ 28,8, Sao2 сер - 91%, Sao2 min - 69%). Аліментарно-конституційне ожиріння ІІІ ст ( ІМТ - 43). Вторинна артеріальна гіпертензія 2 ст, ІІІ ст, високий КВР. ІХС. Дисметаболічна, гіпертензивна кардіоміопатія з дилятацією ЛП, ЛШ, ПШ. Складні порушення ритму і провідності у вигляді повної блокади ПНПГ, частої шлуночкової екстрасистолії, періодами по типу бігемінії, тригемінії, групової. СН ІІ Б зі зниженою систолічною функцією ЛШ, ФК ІІІ. Цукровий діабет 2 типу, стадія компенсації.

Ну остаточний діагноз близький до того, який я писала у попередній відповіді ( плюс полісомнографія його підтвердила) Остаточний діагноз - Синдром обструктивного апное сну, важка форма. Гіпертонічна хвороба ll ст, ст lll, ризик 4. Гіпертензивна, метаболічна - ? кардіоміопатія з дилятацією камер серця. Складне порушення ритму та провідності по типу повної блокади ПНПГ, політопної, поліморфної шлуночкової екстрасистолії, міграції водія ритму по передсердям, синусової брадиаритмії, транзиторного ідіовентрикулярного ритму. СН ll Б, ФК III із із зниженою систолічною функцією ЛШ. Аліментарне ожиріння lll ст. Цукровий діабет, 2 тип, стадія компенсації, легкий перебіг. Обгрунтування даного діагнозу і його лікування я написала вище( Із лікування етіологічне – CPAP – терапія )