Європейське товариство кардіологів опублікувало нові рекомендації щодо ведення пацієнтів з захворюваннями клапанів серця, які оновлюють рекомендації 2021 року. Основні зміни стосуються:

1. Організація допомоги

• Підкреслена важливість спільного, орієнтованого на пацієнта прийняття рішень мультидисциплінарними експертними Heart Teams у межах регіональної мережі.
• Пацієнти зі складними станами або ті, хто потребує складних втручань, повинні скеровуватись до високоспеціалізованих центрів із великим обсягом процедур, де зосереджений відповідний досвід, щоб забезпечити якісне лікування.

2. Сучасні методи візуалізації

• Такі методи, як тривимірна ехокардіографія, комп’ютерна томографія серця (CCT) та магнітно-резонансна томографія серця (CMR), набули ключового значення і стали центральними у скринінгу та оцінці пацієнтів із клапанною патологією.

3. Етіологія та механізми клапанних хвороб

• Наголошено на правильній оцінці причин і механізмів усіх клапанних вад.
• Зокрема, розмежування передсердної та шлуночкової вторинної мітральної регургітації (ВМР) має важливі прогностичні та терапевтичні наслідки.

4. Аортальний стеноз (AС)

• Нові дані підтверджують користь втручання при тяжкому стенозі аортального клапана незалежно від наявності симптомів, фракції викиду ЛШ та резерву потоку.
• Критерії для вибору оптимального методу лікування (TAVI чи хірургічна заміна аортального клапана, SAVR), визначені на основі підходу Heart Team, були уточнені. Вони враховують вік, процедурний ризик, анатомічну придатність, очікувану тривалість життя та довгострокову стратегію ведення.
• Опубліковано додаткові дані, що підтверджують середньострокову безпеку та ефективність TAVI у пацієнтів із низьким ризиком.
• Розглянуті показання до TAVI у хворих із двостулковим аортальним клапаном (ВАК) або тяжкою аортальною регургітацією (AР) при високому хірургічному ризику — з урахуванням анатомічних особливостей та комплексної оцінки Heart Team.

5. Мітральна регургітація (MР)

• Первинна MR (ПMР):
  • Уточнено критерії втручання у безсимптомних пацієнтів.
  • Показано цінність мініінвазивної хірургії мітрального клапана (менший час госпіталізації, швидше відновлення).
  • Великі бази даних підтвердили роль транс­катетерної edge-to-edge repair (TEER) у пацієнтів високого ризику.
• Шлуночкова ВМР: опубліковані довготривалі спостереження та два нових рандомізованих дослідження (РКД), що уточнюють підходи до лікування.

6. Трикуспідальна патологія

• Зростає кількість доказів щодо лікування захворювань трикуспідального клапана, включно з новими рандомізованими даними, які підтверджують доцільність одночасної пластики трикуспідального клапана під час операцій на клапанах лівих відділів.
• Катетерні методики (репарація і заміна) довели ефективність у зменшенні трикуспідальної регургітації (TР), сприяють зворотному ремоделюванню правого шлуночка та покращенню якості життя порівняно з медикаментозною терапією.

7. Множинна та змішана клапанна патологія

• Надано вдосконалені рекомендації щодо діагностики та ведення таких пацієнтів.

8. Біопротези та антикоагуляція

• Оновлені та уніфіковані визначення структурної дегенерації клапанів (СДК).
• Уточнені рекомендації щодо застосування прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) у пацієнтів із клапанною патологією.
• Підкреслено важливість освіти пацієнтів і (само)моніторингу.

9. Гендерні аспекти

• Розширені та систематизовані статево-специфічні аспекти ведення пацієнтів із клапанними вадами. Для них створено окремий розділ.

НОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

Діагностика ішемічної хвороби серця

• Відмова від проведення інвазивної коронарографії може розглядатися у кандидатів на TAVI, якщо КТ-ангіографія достатньої якості для виключення значущої ІХС. (Клас IIa, Рівень B)
• Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) слід розглядати у пацієнтів із первинними показаннями до TAVI та ≥90% стенозом коронарних артерій у сегментах з опорною діаметральною величиною ≥2,5 мм. (Клас IIa, Рівень C)

Показання до втручання при тяжкій аортальній регургітації

• TAVI може розглядатися для лікування тяжкої аортальної регургітації у симптомних пацієнтів, непридатних до операції, за висновком Heart Team, якщо анатомія придатна.
  (Клас IIb, Рівень B)

Показання до втручання при симптомному та безсимптомному тяжкому аортальному стенозі та вибір методу втручання

• Втручання слід розглядати у безсимптомних пацієнтів (підтверджених за допомогою навантажувального тесту, якщо можливо) із тяжким високоградієнтним AС та ФВ ЛШ ≥50%, як альтернативу ретельному спостереженню, якщо процедурний ризик низький.
  (Клас IIa, Рівень A)

• TAVI може розглядатися для лікування тяжкого стенозу двостулкового аортального клапана (ДАК) у пацієнтів із підвищеним хірургічним ризиком, якщо анатомія придатна. (Клас IIb, Рівень B)

Показання до втручання при тяжкій первинній мітральній регургітації

• Хірургічна реконструкція мітрального клапана рекомендована у пацієнтів низького ризику з тяжкою первинною MР без дисфункції ЛШ (КДР ЛШ <40 мм, іКДР<20 мм/м², та ФВ ЛШ >60%), якщо тривалий результат імовірний і виконуються щонайменше три з наступних критеріїв:
  • Фібриляція передсердь (ФП)
  • Систолічний тиск у легеневій артерії (SPAP) >50 мм рт. ст.
  • Дилатація ЛП (іLAV ≥60 мл/м² або діаметр ЛП ≥55 мм)
  • Супутня вторинна ТР не нижче помірної
    (Клас I, Рівень B)
• Мініінвазивна хірургія МК може розглядатися у високоспеціалізованих центрах для скорочення тривалості госпіталізації та швидшого відновлення. (Клас IIb, Рівень B)

Показання до втручання при вторинній мітральній регургітації

• Хірургія МК, абляція ФП, та LAAO (закриття вушка ЛП) слід розглядати у симптомних пацієнтів із тяжкою передсердною ВМР за умов оптимальної медикаментозної терапії.
  (Клас IIa, Рівень B)
• TEER може розглядатися у симптомних пацієнтів із тяжкою шлуночковою ВМР, непридатних до операції, після оптимізації медикаментозної терапії (включно з контролем ритму, якщо доцільно).(Клас IIb, Рівень B)
• Хірургія МК може розглядатися у пацієнтів із помірною ВМР, що проходять АКШ
  (Клас IIb, Рівень C)

Показання до хірургії МК та транскатетерних втручань при клінічно тяжкому ревматичному та дегенеративному ураженні

• TMVI може розглядатися у симптомних пацієнтів із вираженою кальцифікацією МК та дисфункцією ЛШ у спеціалізованих центрах, що мають досвід у складних втручаннях на МК.(Клас IIb, Рівень C)

Показання до втручання при трикуспідальній регургітації

• Ретельна оцінка етіології TR, стадії захворювання (ступінь TР, функція ПШ, ЛП і тиск у легеневій артерії), операційного ризику та ймовірності відновлення ПШ мультидисциплінарною командою рекомендована перед плануванням втручання.
  (Клас I, Рівень C)

Хірургія при супутній вторинній мітральній регургітації

• Хірургія МК рекомендована у пацієнтів із тяжкою ВМР, які проходять хірургію іншого клапана. (Клас I, Рівень C)

Показання до втручання при змішаній помірно тяжкому аортальному стенозі та помірній аортальній регургітації

• Втручання рекомендоване у симптомних пацієнтів зі змішаним помірно тяжким АС та регургітацією, якщо середній градієнт ≥40 мм рт. ст. та Vmax ≥4,0 м/с.
  (Клас I, Рівень B)
• Втручання рекомендоване у безсимптомних пацієнтів зі змішаним помірно тяжким АС та регургітацією, якщо Vmax ≥4,0 м/с та ФВ ЛШ ≤50%, не пов’язане з іншою причиною.
  (Клас I, Рівень C)

Вибір клапанного протеза

• Механічний клапан  слід розглядати у пацієнтів із прогнозованою тривалістю життя, якщо немає протипоказань до довготривалої антикоагуляції (ОАК).
  (Клас IIa, Рівень B)

Ведення антитромботичної терапії у пацієнтів із механічним клапаном серця

• Рекомендується, щоб цільові значення МНО ґрунтувалися на типі та позиції механічного клапана, а також на факторах ризику та супутніх захворюваннях пацієнта.
  (Клас I, Рівень A)

• Освітня робота з пацієнтами рекомендується для підвищення якості антикоагулянтної терапії. (Клас I, Рівень B)

Ведення антитромботичної терапії у пацієнтів із механічними клапанами серця, що проходять планову нехірургічну процедуру чи інвазивне втручання

• Рекомендується продовжувати лікування антагоністами вітаміну К (АВК) у пацієнтів із механічним клапаном при незначних або мінімально інвазивних процедурах, пов’язаних із відсутністю чи мінімальним ризиком кровотечі. (Клас I, Рівень A)
• Переривання лікування АВК (за 3–4 дні до втручання) та відновлення без «бридж-терапії» може розглядатися з метою зниження ризику кровотечі у пацієнтів із сучасними моделями механічних клапанів і без інших тромбоемболічних факторів ризику, що проходять великі нехірургічні втручання або інвазивні процедури. (Клас IIb, Рівень B)

Ведення антитромботичної терапії у пацієнтів із біологічним клапаном або після реконструкції клапана

• Хірургічний біологічний клапан без показань до антикоагуляції
  • Довготривале застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (АСК 75–100 мг/добу) може розглядатися через 3 місяці після імплантації аортального чи мітрального біологічного клапана у пацієнтів без показань до антикоагуляції.
    (Клас IIb, Рівень C)

TAVI без показань до оральної антикоагуляції

• Подвійна антитромбоцитарна терапія (DAPT) не рекомендується для запобігання тромботичним ускладненням після TAVI, якщо немає чітких показань.
  (Клас III, Рівень B)

Хірургічна реконструкція клапана без показань до оральної антикоагуляції

• Низькі дози АСК (75–100 мг/добу) можуть розглядатися після хірургічної реконструкції мітрального або трикуспідального клапана, як альтернатива ОАК, у пацієнтів без чітких показань до антикоагуляції та з високим ризиком кровотечі. (Клас IIb, Рівень C)

Хірургічний біологічний клапан із показаннями до оральної антикоагуляції

• Продовження антикоагуляції рекомендоване у пацієнтів із чіткими показаннями до ОАК після хірургічної імплантації біологічного клапана. (Клас I, Рівень B)
• Продовження ОАК може розглядатися після хірургічної імплантації біологічного клапана у пацієнтів без показань до ОАК. (Клас IIb, Рівень B)

Хірургічна реконструкція клапана з показаннями до оральної антикоагуляції та/або антитромбоцитарної терапії

• Продовження антикоагуляції або антитромбоцитарної терапії рекомендується після реконструкції клапана у пацієнтів із чіткими показаннями. (Клас I, Рівень B)
• Продовження ОАК або антитромбоцитарної терапії може розглядатися після реконструкції клапана у пацієнтів без чітких показань до антикоагуляції чи антитромбоцитарної терапії. (Клас IIb, Рівень C)

Ведення пацієнтів із дисфункцією механічного клапана

• Повторна операція рекомендована у симптомних пацієнтів із вираженою дисфункцією клапана, не зумовленою тромбозом.(Клас I, Рівень C)

Ведення пацієнтів із тромбозом клапана

• ТЕЕ та/або 4D-КТ рекомендовані у пацієнтів із підозрою на тромбоз клапана для підтвердження діагнозу. (Клас I, Рівень B)

Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org