Нові рекомендації ACC/AHA щодо ведення дисліпідемії пропонують комплексний документ для оцінки, лікування та моніторингу пацієнтів із дисліпідеміями, включаючи підвищений рівень холестерину крові, гіпертригліцеридемію та підвищений рівень ліпопротеїну(a) [Lp(a)]. Документ об’єднує доказові рекомендації щодо ведення дисліпідемій та замінює рекомендації 2018 року з ведення підвищеного холестерину крові.
Одним із головних акцентів нових рекомендацій є більш раннє втручання через формування здорового способу життя, починаючи з дитячого віку. Також рекомендується раніше розглядати фармакотерапію у молодих пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією та у молодих дорослих із рівнем ХС-ЛПНЩ ≥160 мг/дл або за наявності вираженого сімейного анамнезу передчасного атеросклеротичного серцево-судинного захворювання.
Для оцінки серцево-судинного ризику замість попередніх Pooled Cohort Equations пропонується використовувати нові рівняння PREVENT-ASCVD, які дозволяють оцінювати 10- та 30-річний ризик. Вони застосовуються для визначення необхідності ліпідознижувальної терапії у первинній профілактиці у дорослих віком від 30 до 79 років. Згідно з рекомендаціями, терапія для зниження ХС-ЛПНЩ може бути доцільною у дорослих із граничним 10-річним ризиком АСССЗ 3–<5% та рекомендована у разі проміжного ризику 5–<10% після обговорення між лікарем і пацієнтом.
Автори документу зазначають, що хоча першим кроком має бути оптимізація здорового способу життя для зниження рівня холестерину, якщо після певного періоду таких змін ліпідні показники залишаються поза бажаним діапазоном, слід розглядати призначення ліпідознижувальних препаратів раніше, ніж це робилося десять років тому. Тривале підтримання нижчого рівня ХС-ЛПНЩ, так само як і тривале підтримання нижчого артеріального тиску, значно підвищує захист від майбутнього інфаркту та інсульту.
У нових рекомендаціях знову запроваджено цільові рівні ХС-ЛПНЩ та ХС-неЛПВЩ для керування ліпідознижувальною терапією. Для осіб із граничним або проміжним ризиком рекомендована ціль ХС-ЛПНЩ<100 мг/дл, для пацієнтів із високим ризиком — <70 мг/дл, а для пацієнтів із наявним атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням і дуже високим ризиком подій — <55 мг/дл для вторинної профілактики.
У рекомендаціях також підкреслюється важливість додаткових обстежень для точнішої оцінки ризику. Зокрема, селективне використання неконтрастної КТ для визначення кальцію коронарних артерій (ККА) рекомендується чоловікам старше 40 років і жінкам старше 45 років із граничним або проміжним 10-річним ризиком серцево-судинних подій. Наявність будь-якого рівня кальцію підтримує необхідність досягнення рівня ХС-ЛПНЩ <100 мг/дл, а при більш високих значеннях ККА рекомендовані ще нижчі цільові показники.
Рівень ліпопротеїну(a) рекомендується визначати щонайменше один раз у дорослому віці. Оскільки зміни способу життя майже не впливають на рівень Lp(a), повторні вимірювання зазвичай не потрібні. Визначення аполіпопротеїну B (apoB) може бути корисним для оцінки залишкового ризику АСССЗ у пацієнтів із кардіоренально-метаболічним синдромом, цукровим діабетом 2 типу, підвищеними тригліцеридами або наявним серцево-судинним захворюванням, навіть якщо досягнуто цільових значень ХС-ЛПНЩ та ХС-неЛПВЩ.
Якщо зміни способу життя та терапія статинами не забезпечують достатнього зниження ХС-ЛПНЩ, рекомендації передбачають додавання нестатинових препаратів. До доказових варіантів належать езетиміб, бемпедоєва кислота та моноклональні антитіла до PCSK9. Інклісіран наразі продовжує досліджуватися у клінічних випробуваннях для визначення, чи призводить зниження ХС-ЛПНЩ до кращих клінічних результатів і меншої кількості серцево-судинних подій.
Рекомендації також містять окремі положення для груп пацієнтів із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань. Зокрема, рекомендується розпочинати ліпідознижувальну терапію у людей віком від 40 років із хронічною хворобою нирок (стадія 3 або вище), ВІЛ-інфекцією або цукровим діабетом 1 чи 2 типу. Терапію слід продовжувати у пацієнтів, які проходять лікування з приводу онкологічних захворювань, якщо немає протипоказань. Водночас більшість ліпідознижувальних препаратів слід відкласти під час планування вагітності, вагітності та лактації.
У пацієнтів із стійко підвищеними тригліцеридами основою фармакотерапії залишається застосування статинів у поєднанні зі змінами способу життя для зниження ризику АСССЗ. Для профілактики панкреатиту можуть також застосовуватися препарати, що знижують рівень тригліцеридів, особливо у випадках, коли їхній рівень становить ≥1000 мг/дл (11,3 ммоль/л).
Автори рекомендацій зазначили, що дані результати дослідження VESALIUS-CV мають важливе значення для профілактики атеросклеротичних серцево-судинних подій і повинні бути враховані у майбутніх оновленнях рекомендацій. Результати VESALIUS-CV показали значну серцево-судинну користь від більш інтенсивного зниження ХС-ЛПНЩ до рівня <55 мг/дл навіть у пацієнтів без попереднього інфаркту міокарда чи інсульту.
Це, на думку авторів, фактично стирає межу між категоріями ризику АСССЗ при визначенні цільового рівня ХС-ЛПНЩ. Тому у майбутніх оновленнях рекомендацій може бути запропонований єдиний підхід до лікування пацієнтів із АСССЗ із цільовим рівнем ХС-ЛПНЩ <55 мг/дл, який має досягатися за допомогою фармакотерапії та оптимізації способу життя. Також пропонується включити рекомендації щодо більш інтенсивного зниження ХС-ЛПНЩ у пацієнтів із високоризиковим діабетом та додатковими факторами ризику.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org