М.М. Долженко, А.В. Руденко, С.А. Руденко, Н.М. Носенко, С.В. Поташев, Ю.О. Лучинська, Л.І. Коноплянік, Сімагіна Т. В.
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ
Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України, Київ
Київ 2010
Вступ.
Оперативного лікування наслідків стенозуючюго атеросклерозу коронарних судин потребує велика кількість пацієнтів, чисельність яких, на жаль, росте з кожним роком. Оцінка функціонального стану міокарда при ішемічній хворобі серця (ІХС) з дилатацією лівого шлуночка (ЛШ), із зниженою загальною фракцією викиду і множинним ураженням коронарних артерій є одним з головних завдань для вибору тактики хірургічного лікування. У групі хворих високого ризику, із фракцією викиду (ФВ) < 30% трансплантація серця може бути єдиним шансом на виживання. Однак, навіть у розвинених країнах світу смертність в очікуванні донорського серця становить не менше 30%. У той же час, ефективність вдало проведеного аорто-коронарного шунтування у таких хворих іноді перевершує самий сміливий прогноз.
Мета дослідження:
-оцінити наслідки аортокоронарного шунтування поєднаного із аневризмектомією (АКШ+АЕ) у хворих із ІХС, постінфарктною аневризмою ЛШ із фракцією ФВ ЛШ < 35.
Матеріал і методи
Проведено обстеження 134 хворих, які в анамнезі перенесли гострий інфаркт міокарда, з післяінфарктною аневризмою ЛШ. В дослідження були включені пацієнти яким планувалося проведення АКШ із резекцією аневризми, які отримували стандартну терапію згідно рекомендацій ESC. Перед операцією всі хворі були розділені на дві однорідні за віком, статтю, супутніми захворюваннями групи залежно від стану глобальної скоротливості ЛШ: група 1 – хворі з важким зниженням систолічної функції (ФВ<35%) ЛШ (n=64); група 2 – хворі з помірним зниженням систолічної функції (ФВ≥35%) ЛШ (n=70). Групи достовірно відрізнялися за показниками міокардіальної функції та ремоделювання ЛШ у сенсі достовірно значно гірших показників ремоделювання та переднавантаження ЛШ у групі з важкою систолічною дисфункцією ЛШ (Таб. 1).
Через 7-10 днів після АКШ допплерівська ЕхоКГ показала достовірне поліпшення показників міокардіальної функції та переднавантаження ЛШ в обох групах, хоча більш виражене покращення було наявне у хворих групи 2 із вихідним помірним зниженням систолічної функції ЛШ (Таб. 2).
Критеріями виключення були:
гемодинамічно значимі ураження клапанів серця, наявність хронічних обструктивних захворювань легень, перенесений міокардит в анамнезі, тимчасова або постійна електрокардіостимуляція, пацієнти із гострою серцевою недостатністю, з імплантованим кардіовертердефібрилятором.
Таб. 1. Показники міокардіальної функції, переднавантаження ЛШ та ремоделювання лівих відділів серця у хворих з ІХС перед операцією АКШ+АЕ залежно від стану глобальної скоротливості ЛШ.. Вплив АКШ+АЕ на стан міокардіальної функції та ремоделювання ЛШ у досліджених хворих.
|
Показники
|
Група 1
(ФВ ЛШ<35%)
(n=64)
|
Група 2
(ФВ ЛШ≥35%)
(n=70)
|
|
До АКШ
+АЕ
|
Через 7-10 днів
|
До АКШ
+АЕ
|
Через 7-10 днів
|
|
ФВ ЛШ, %
|
29,3±4,23
|
34,0±5,12,
р<0,0001
|
39,3±3,17
|
43,3±3,44,
р<0,0001
|
|
КДІ ЛШ, мл/м2
|
106,3±18,2
|
94,2±23,2,
р=0,0013
|
92,9±5,1
|
76,7±4,5,
р<0,0001
|
|
КСІ ЛШ, мл/м2
|
75,2±19,8
|
62,2±17,6
р=0,0001
|
56,4±11,2
|
43,5±12,8,
р<0,0001
|
|
іЛП, см/ м2
|
2,54±0,62
|
2,1±0,71,
р=0,0003
|
1,93±0,43
|
1,68±0,31,
р=0,0001
|
|
Е, м/с
|
0,78±0,17
|
0,64±0,15,
р<0,0001
|
0,64±0,13
|
0,68±0,17,
р=0,12
|
|
А, м/с
|
0,52±0,16
|
0,75±0,12,
р<0,0001
|
0,72±0,11
|
0,76±0,13,
р=0,051
|
|
Е/А, у.о.
|
1,52±0,43
|
0,88±0,32,
р<0,0001
|
0,89±0,23
|
0,90±0,23,
р=0,80
|
|
DT, мсек.
|
156,4±45,4
|
178,2±38,7
р=0,0041
|
182,9±31,2
|
198,3±27,6,
р=0,0024
|
|
IVRT
|
82,9±6,9
|
94,1±9,6,
р<0,0001
|
112,1±8,2
|
116,8±9,4,
р=0,002
|
|
S, см/с
|
5,9±1,8
|
6,9±0,74,
р=0,0001
|
7,6±1,7
|
8,3±0,66,
р=0,0016
|
|
Em, см/с
|
6,4±2,1
|
7,2±1,75,
р=0,021
|
7,6±2,3
|
8,8±1,52,
р<0,0004
|
|
Am, см/с
|
9,1±2,1
|
10,4±1,7,
р=0,0002
|
11,1±1,8
|
12,5±1,7,
р<0,0001
|
|
Em/Am, у.о.
|
0,70±0,12
|
0,69±0,14,
р=0,67
|
0,69±0,14
|
0,70±0,08,
р=0,61
|
|
E/Em, у.о.
|
12,2±2,4
|
8,9±0,72,
р<0,0001
|
8,4±1,4
|
7,72±0,92,
р=0,0009
|
|
E/Vp, у.о.
|
3,1±0,45
|
2,3±0,53,
р<0,0001
|
2,6±0,23
|
1,8±0,34,
р<0,0001
|
Дані представлені у вигляді М±SD, р – достовірність.
Таб. 2. Стан показників міокардіальної функції та ремоделювання ЛШ у хворих досліджених груп при спостереженні 18 та 12 місяців після АКШ+АЕ.
|
Показники
|
Група 1
(ФВ ЛШ<35%)
(n=64)
|
Група 2
(ФВ ЛШ≥35%)
(n=70)
|
|
|
|
|
6 місяців після АКШ
(n=60)
|
12 місяців після АКШ
(n=57)
|
6 місяців після АКШ
(n=69)
|
12 місяців після АКШ
(n=69)
|
|
ФВ ЛШ, %
|
33,7±4,22
|
43,4±3,43, р1<0,0001,р2<0,0001
|
43,4±4,3,
|
55,3±4,15, р1<0,0001, р2<0,0001
|
|
КДІ ЛШ, мл/м2
|
95,3±17,2
|
85,2±12,6, р=0,0005 р2<0,0001
|
79,2±5,7,
|
68,5±5,1, р1<0,0001,р2<0,0001
|
|
КСІ ЛШ, мл/м2
|
63,2±17,1
|
48,2±8,25, р<0,0001р2<0,0001
|
44,8±8,3,
|
30,6±4,8, р1=р1<0,0001,р2<0,0001
|
|
іЛП, см/ м2
|
2,15±0,74
|
1,67±0,58, р=0,002 р2=0,0003
|
1,77±0,41,
|
1,38±0,44, р1<0,0001,р2<0,0001
|
|
Е, м/с
|
0,67±0,14
|
0,55±0,16, р=0,0019р2=0,002
|
0,75±0,20,
|
0,58±0,16, р1<0,0001,р2=0,0002
|
|
А, м/с
|
0,81±0,16
|
0,80±0,17, р=0,81р2=0,0005
|
0,84±0,27,
|
0,90±0,17, р1=0,85, р2<0,0001
|
|
Е/А, у.о.
|
0,83±0,25
|
0,69±0,19, р=0,0009 р2=0,0002
|
0,89±0,19,
|
0,64±0,27, р1<0,0001, р2=0,0001
|
|
DT, мсек.
|
157,5±33,8
|
192,7±29,8, р<0,0001р2<0,0
|
188,4±32,6,
|
215,9±25,6р1<0,0001,р2=0,0002
|
|
IVRT
|
85,1±6,9
|
98,9±4,4, р<0,0001р2<0,0005
|
111,7±9,6,
|
124,4±13,4, р1<0,0001,, р2<0,0001
|
|
S, см/с
|
7,3±0,66
|
7,1±0,29, р=0,377 р2=0,0581
|
8,6±0,28,
|
9,65±0,27, р1<0,0001,р2<0,0001
|
|
Em, см/с
|
7,45±1,53
|
8,8±1,12, р=0,0001р2<0,0001
|
8,8±1,68,
|
10,7±1,21, р1<0,0001,р2<0,0001
|
|
Am, см/с
|
9,2±1,9
|
11,3±2,1, р=0,0001р2<0,003
|
13,2±2,44,
|
11,9±1,26, р1<0,0001,р2=0,0037
|
|
Em/Am, у.о.
|
0,81±0,17
|
0,78±0,22, р=0,1889 р2<0,0001
|
0,67±0,24,
|
0,90±0,21, р1<0,0001,р2<0,0001
|
|
E/Em, у.о.
|
9,0±0,62
|
6,25±0,47, р<0,0001р2<0,0001
|
8,52±0,87,
|
5,42±0,37, р1<0,0001, р2<0,0001
|
|
E/Vp, у.о.
|
2,3±0,52
|
1,54±0,26, р<0,0001р2<0,0001
|
1,75±0,29,
|
1,36±0,21, р1<0,0001,р2<0,0001
|
ані представлені у вигляді М±SD, р – достовірність.
р1 – порівняно з даними через 6 міс після АКШ; р2 – порівняно з даними через 7-10 днів після АКШ.
Незалежно від вихідної ФВ ЛШ, у хворих, що продовжували прийом, через 12 місяців після АКШ, порівняно з даними, отриманими через 6 місяців після операції, достовірно підвищувалась ФВ ЛШ, зменшувалися порожнини лівих відділів серця за даними КДІ та КСІ ЛШ, та іЛП, покращувалася повздовжня скоротливість за даними швидкості систолічного руху мітрального кільця S за даними тканинної допплерографії, та покращилися показники діастолічної функції ЛШ та зменшувалися індекси переднавантаження за даними трансмітральної імпульсно-хвильової та тканинної допплерографії (DT, IVRT, Em, E/Em, E/Vp). У хворих, із зниженням ФВ <35 спостерігається менш інтенсивна динаміка відновлення міокардіальної функції ЛШ та навантаження лівих відділі серця, спостерігалася вища смертність. Крива виживаємості ( Метод Каплан-Мейера) у хворих із ФВ ≤ 35 порівняно із ФВ >35 протягом 18-ти місяців спостереження представлена на Рис. 1.
Рис. 1: Крива виживаємості ( Метод Каплан-Мейера) у хворих із ФВ ≤ 35 порівняно із ФВ >35 протягом 18-ти місяців спостереження.
-група 1 - пацієнти із ФВ < 35;
-група 2 - пацієнти із ФВ ≥ 35.
Загальна смертність склала 8.9% (n=134). У групі 1 смерть від усіх причин 12.5% (n=64), у другій групі 5.7% (n=70) співвідношення шансів [OR] - 2.357; 95% довірчий інтервал(ДІ) 0.712 – 7.750; відносний ризик (RR) - 2.118; р=0.284.
Смерть від кардіальних причин відповідно 10.9 та 1.4% (OR – 8.4; 95% ДІ 1.305 – 53.97; RR – 7.65; р=0.046).
Випадки повторного інфаркта 6.25 та 4.4% відповідно (OR – 1.49; 95% ДІ 0.357 – 6.195; RR – 1.458; р=0.0.9).
Прогресування СН склала 23.44 і 2.86% (OR – 10.408; 95% ДІ 2.516 – 42.454; RR – 8.203; р=0.001). Показники, що характеризують більш високий ризик негативних подій у групі із ФВ<35 представлений на Рис. 2.
Рис. 2: Показники, що характеризують більш високий ризик негативних подій при ФВ<35.
Рис. 4 Чинники , що можуть характеризувати більш негативний відносний ризик негативних подій (прогресування СН, смерть від кардіальних причин).
Висновки
1. Таким чином, наші дані дозволяють стверджувати, що зменшення проявів ремоделювання лівих відділів серця та покращення міокардіальної функції ЛШ внаслідок хірургічної реваскуляризації міокарда залежить від вихідного стану міокардіальної функції та ступеня переднавантаження лівих відділів серця перед операцією, що непрямо свідчить про необхідність як можна раннього вирішення питання про оперативне лікування у хворих після ГІМ.
2. У хворих, із зниженням ФВ <35 спостерігається менш інтенсивна динаміка відновлення міокардіальної функції ЛШ та навантаження лівих відділі серця, спостерігалася вища смертність.
3. У групі хворих ФВ<35 протягом часу спостереження статистично достовірно частіше відмічалося прогресування серцевої недостатності, та статистично достовірно частіше настання летального випадку із кардіальних причин.
4. Погіршує прогноз у хворих із ФВ<35 вік старше 65 років, паління, та показник КСІ≥97мл/м2.