Результати нового мета-аналізу семи рандомізованих досліджень показали, що антитромбоцитарним препаратом вибору для довгострокової вторинної профілактики для пацієнтів із встановленою ішемічною хворобою серця (ІХС) може бути інгібітор P2Y12, наприклад клопідогрель або тікагрелор, а не аспірин.
Понад 24 000 пацієнтів у мета-аналізі під назвою PANTHER мали задокументовану стабільну ІХС, попередній інфаркт міокарда (ІМ) або хірургічну чи черезшкірну коронарну реваскуляризацію.
Близько половини пацієнтів у кожному дослідженні антитромбоцитарної монотерапії отримували клопідогрель або тікагрелор, а інша половина отримувала аспірин. Тривалість спостереження становила від 6 місяців до 3 років.
Пацієнти, які приймали інгібітор P2Y12, продемонстрували зниження ризику на 12% (P = 0,012) для первинного результату ефективності, сукупності смерті від серцево-судинних (СС) захворювань, ІМ та інсульту, протягом середнього періоду спостереження приблизно 1,35 року. Різниця була зумовлена головним чином зниженням ризику ІМ на 23% (P < 0,001); на смертність не вплинуло призначення антитромбоцитарної терапії.
Хоча групи інгібіторів P2Y12 і аспірину були подібними щодо ризику великої кровотечі, група інгібіторів P2Y12 продемонструвала значне зниження ризику шлунково-кишкової (ШКТ) кровотечі, тромбозу стента та геморагічного інсульту; частота геморагічного інсульту була значно нижче 1% в обох групах.
Ефекти лікування були однаковими в усіх підгрупах пацієнтів, включаючи порівняння аспірину з клопідогрелем чи тікагрелором.
Дослідники заявляють, що отримані дані ставлять під сумнів центральну роль аспірину у вторинній профілактиці та підтримують зміну парадигми в бік монотерапії інгібіторами P2Y12 як довгострокової антиагрегантної стратегії у значної популяції пацієнтів із коронарним атеросклерозом. Враховуючи високу ефективність препаратів і подібну загальну безпеку, інгібітори P2Y12 можуть бути кращими ніж аспірином для профілактики серцево-судинних подій у пацієнтів з ІХС.
Вчені називають дослідження PANTHER найбільшим і найповнішим синтезом індивідуальних даних пацієнтів із рандомізованих досліджень, що порівнюють монотерапію інгібіторами P2Y12 з монотерапією аспірином.
Поточні рекомендації рекомендують аспірин для антитромбоцитарної монотерапії у пацієнтів із встановленою ІХС, але першість аспірину у вторинній профілактиці базується на історичних дослідженнях, проведених у 1970-х і 1980-х роках, і може не застосовуватися до сучасної практики.
Крім того, пізніші дослідження, у яких порівнювали інгібітори P2Y12 з аспірином для вторинної профілактики, дали суперечливі результати, можливо, через гетерогенну популяцію пацієнтів з коронарними, цереброваскулярними або периферичними судинними захворюваннями.
Більшість із 24 325 учасників семи досліджень мали ІМ в анамнезі, а деякі мали захворювання периферичних артерій (ЗАП); показники становили відповідно 56,2% та 9,1%. Коронарна реваскуляризація, або черезшкірна, або хірургічна, була виконана приблизно у 70 % випадків. Більшість (61%) мали гострий коронарний синдром, а решта мали хронічну ІХС.
Близько 76% об’єднаних когорт були з Європи чи Північної Америки; решта були з Азії. Середній вік пацієнтів становив 64 роки, близько 22% становили жінки.
Загалом 12 175 пацієнтам було призначена монотерапія інгібіторами P2Y12 (62% отримували клопідогрель і 38% отримували тікагрелор); 12 147 отримували аспірин у дозах від 75 мг до 325 мг на день.
Коефіцієнт ризику (HR) для первинного результату ефективності, інгібіторів P2Y12 порівняно з аспірином, був значно знижений до 0,88 (95% ДІ, 0,79–0,97; P = 0,012).
Відповідний HR для ІМ становив 0,77 (95% ДІ, 0,66–0,90; P < 0,001). Для чистих несприятливих клінічних подій HR становив 0,89 (95% ДІ, 0,81–0,98; P = .020).
Ризик великої кровотечі суттєво не відрізнявся (HR, 0,87; 95% ДІ, 0,70–1,09; P = 0,23), а також ризики інсульту (HR 0,84; 95% ДІ 0,70–1,02; P = 0,076) або смерть від серцево-судинних захворювань (HR, 1,02; 95% ДІ, 0,86 – 1,20; P = 0,82).
Тим не менш, група інгібіторів P2Y12 показала значне зниження ризику для наступного:
• Шлунково-кишкова кровотеча: HR, 0,75 (95% ДІ, 0,57 – 0,97; P = 0,027)
• Виражений тромбоз стента: HR, 0,42 (95% ДІ, 0,19–0,97; P = 0,028)
• Геморагічний інсульт: HR, 0,43 (95% ДІ, 0,23–0,83; P = 0,012)
Спеціалісти зазначають, що інгібітори P2Y12 є більш потужними антиагрегантами, ніж аспірин, і мають менший вплив на цілісність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Але наразі і аспірин, і інгібітори P2Y12 залишаються життєздатними альтернативами для профілактики атеротромботичних подій у пацієнтів із встановленою ІХС.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org