Статья № 91. Долженко М.Н.

Нерідко у хворих із хронічними обструктивними захворюваннями легенів (ХОЗЛ) розвивається вторинна симптоматична пульмоногенна артеріальна гіпертензія (ПГ), пов'язана зі станом бронхіальної системи [9]. ДО ПГ слід відносити випадки підвищення системного АТ на тлі загострення легеневого процесу, що супроводжуються значними змінами функції зовнішнього дихання (ФЗД) і зниженням парціального тиску кисню крові. Про пульмогенне походження гіпертензії свідчить зв'язок дихальних розладів з рівнем альдостерону, кортикотропіна, кортизола, що брав участь у формуванні судинного тонусу і артеріального тиску. Системна артеріальна гіпертензія (АГ) виникає звичайно через 3-5 років від початку легеневого захворювання і характеризується гіперкінетичним типом кровообігу. Розрізняють дві фази ПГ — лабільну і стабільну, а також бронхообструктивний і бронхогнійний її типи [9,10].

Збільшення частоти виникнення системної АГ у хворих ХОЗЛ корелює з наростанням легеневої гіпертензії (ЛГ), рівень якої тісно пов'язаний з парціальним тиском кисню в крові і показниками ФЗД. Наявність ПГ призводить до більш раннього розвитку серцевої недостатності і її більш важкому плину. Надалі, при прогресуванні легеневого захворювання і формуванні хронічного легеневого серця (ХЛС), особливо декомпенсованого, показники АТ не досягають високих цифр, а в ряді випадків спостерігається гіпотонія, особливо в нічний годинник. Зниження АТ носить систоло-діастолічний характер і супроводжується збільшенням частоти епізодів ішемії міокарда і ознак порушення церебрального кровообігу [10,11].

Термін „пульмоногенна гіпертензія” ввів Н.М. Мухарлямов, який відзначав, що в 20-25% хворих із ЛГ і ХОЗЛ через кілька років розвивається системна АГ з поступовим переходом від лабільної до стабільної форми, діагностичними критеріями якої є виникнення АГ через 4-7 років після розвитку легеневої патології, а також зв'язок підйомів АТ із загостреннями хронічного легеневого процесу [21,22].

За даними різних авторів, частота АГ у хворих з ХОЗЛ зустрічається від 6,8 до 76,3%, у середньому становлячи 34,3%. Існують різні точки зору на патогенетичні взаємини ХОЗЛ і АГ є дані, що саме ХОЗЛ є причиною розвитку АГ, причому подібна АГ повинна розглядатися, як симптоматична [1,2,3,4,6,7,8,25]. Ряд інших авторів заперечували необхідність виділення АГ при ХОЗЛ у самостійну форму. [23] і пропонували розглядати даний патологічний процес як гіпертонічну хворобу. [24].

З іншого боку, були підтверджені критерії діагностики ПГ і відзначений зв'язок її розвитку із бронхообструкцією, гіпоксією, гіперкапнією, порушеннями легеневого газообміну і гемодинаміки малого кола кровообігу. [12,13,14,19].

У чому полягає механізм розвитку пульмоногенної гіпертензії?

Основною думкою є те, що основним механізмом розвитку системної АГ у хворих ХОЗЛ є гіпоксія [2,3,4,5,6,7,8,19,21, 25]. Механізм розвитку ПГ полягає в наступному: зниження напруги кисню в крові і тканинах стимулює хеморецептори артеріальних і венозних судин, викликаючи посилення аферентних збудливих впливів на центральні вегетативні нейрони, і далі підсилює эферентну симпатичну вазоконстрикторну активність на периферії. По мірі зростання гіпоксії і прогресування АГ підвищується центральна a-адренергічна і дофамінергічна активність [20,25,27,28]. Підвищення активності симпатоадреналової системи (САС) сприяє порушенню функціонального стану центрального адренергичного апарата гіпоталамо-гіпофизарної системи і посиленню впливу, що модулює, АКТГ на мінералокортикоідну функцію надниркової залоза, що призводить до збільшення секреції альдостерону [3,25,26]. Передбачається, що гіпоксія може підвищувати АТ шляхом погіршення ендотелійзалежних вазодилятуючих механізмів (підвищене вироблення ендотеліна, тромбоксана, зниження секреції оксиду азоту) [15,17,25].

Який вплив виявляють ренін-ангіотензин-альдостеронова і симпато-адреналова системи на розвиток пульмоногенної гипепртензії?

Підвищення функції ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) можливо як при безпосередньому впливі гіпоксії на нирки, так і опосередковано – через активацію симпатоадреналової системи [25,29]. При гіпоксії в комбінації з АГ спостерігається висока активність РААС уже в початковій стадії і, у тому числі, її тканинних компонентів [19].

Крім гіпоксії, причиною підвищення АТ можуть бути різкі коливання інтраторакального тиску, що виникають під час епізодів ядухи, які також призводять до значної активації симпатичної нервової системи і розвитку вазоконстрикції. Коливання інтраторакального тиску впливають не тільки на симпатичну нервову систему, але і на синтез гормонів, відповідальних за регуляцію ОЦК (простагландіни, передсердний натрійуретичний пептид) [25,26,27,28].

Які є патогенетичні передумови виділення симптоматичної пульмоногенної гіпертензії?

Роль гіпоксії у формуванні ПГ можна розглянути на прикладі синдрому обструктивного апноє під час сну. В 40-90% хворих, що страждають синдромом обструктивного апноє діагностується АГ. В основі її формування лежать розвиток гіпоксії, різкі коливання інтраторакального тиску, що виникають під час епізодів апноє, які призводять до значної активації симпатичної нервової системи; активація РААС; локальний ацидоз судинної стінки з розвитком ендотелиальної дисфункції. [30,31,32].

Які є доказу у відмінностях клінічного плину есенційної і пульмоногенної гіпертензії?

Моніторування артеріального тиску

За даними В.С. Задіонченко та співавт. відомо, що серед хворих із ПГ превалює тип тип «non dipper» (в 55,3% випадків) і «night picker» (в 17,7%). Тип «dipper» зустрічався в 27% хворих. А в осіб, що страждають есенційною артеріальною гіпертонією (ЕГ), пренагавкає тип «dipper» (67,3%), в 32,7% зареєстрований тип «non dipper», тоді як «night picker» не був виявлений у жодному випадку [ 9,11,12, 13,14].

Крім того, у пацієнтів ЕГ вище середньо-систолічний АТ, а середньо-діастолічний АТ вирогідно вище у хворих із ПГ. Варіабельність як систолічного, так і діастолічного АТ, виявилась вище у хворих із ПГ, що свідчить про менш сприятливий прогноз стосовно ураження органів-мішеней і про більший ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Показники навантаження тиском за добу вирогідно вище в групі ЕГ. Таким чином, у хворих ПГ спостерігається перевага патологічних типів добової кривої АТ, що характеризуються насамперед недостатнім ступенем нічного зниження АТ, більш значне підвищення варіабельності АТ. Напевно це пов'язане з тим, що під час сну у хворих ХОЗЛ виникають більш виражена гіпоксемія і гіперкапнія, що призводить до нейрогуморальної активації.

Клініко-гемодинамічні параметри

Насамперед необхідно відзначити, що середній тиск у легеневій артерії (СТЛА) у хворих ПГ майже у два рази вище, чим ЕГ [ 11,12 ].

Відношення пікових швидкостей E/А ЛШ у пацієнтів з ЕГ на одну третину нижче норми, у той час як у пацієнтів із ПГ - у межах норми. Діастолічна функція ПШ найбільш виражена у хворих із ПГ. Індекс маси міокарда ЛШ і маса міокарда ЛШ вище у хворих з ЕГ. Таким чином, в осіб з ЕГ спостерігається порушення діастолічної функції ЛШ, діастолічна функція ПШ порушена у хворих ПГ, що пов'язане з більш вираженим підвищенням Срдла на тлі довгостроково поточного бронхообструктивного процесу.

Порушення легеневої вентиляції

В осіб із ПГ мають місце більш виражені зміни об'ємних показників ФЗД у порівнянні з пацієнтами ЕГ. Швидкісні показники, що свідчать про виразність бронхіальної обструкції, також нижче в пацієнтів ПГ у порівнянні із групою ЕГ.

У хворих ПГ спостерігається зниження парціального тиску кисню і підвищення парціального тиску вуглекислого газу, тобто має місце гіпоксія і гіперкапнія, при цьому насичення гемоглобіну киснем перебуває на нижній границі норми.

Очевидно, що у пацієнтів, що страждають ПГ мають місце більш глибокі порушення ФЗД і газового складу крові, пов'язані з більшою тривалістю бронхо-легеневої патології, необоротними структурними змінами бронхо-легеневого апарата і вираженими вентиляційними порушеннями [9,11,12, 13,14].

Агрегація тромбоцитів

У хворих ПГ виявлене зниженні кількості тромбоцитів, що активуються, і придушенні їх функціональної активності. Реологічний статус і тромбоцитарний гемостаз хворих ПГ характеризується більш вираженими порушеннями. Посилення агрегації еритроцитів, зменшення їх здатності до деформування в потоці підсилюють наявні порушення кисень-транспортної функції крові [9,11,12, 13,14].

Порушення мікроциркуляції крові

Судинні реакції мікроциркулярного русла – результат комплексної взаємодії між метаболічними, нейрогуморальними, структурними, ендотелій-залежними і фізичними факторами, що впливають на судинну стінку. Підвищення рівня АТ супроводжується порушенням функції ендотелия судин, характер цих порушень залежить від моделей АТ і судинного басейну [5,15,16,17,18,19].

У хворих ПГ діагностуються явищ застою у венулярном відділі, а ЕГ – спастичного гемодинамічного типу мікроциркуляції. Для ЕГ характерне зниження міогенної активності мікросудин, що обумовлене прогресуючим погіршенням мікроциркуляції. У якості компенсаторної реакції спостерігається зростання нейрогенного компонента в регуляції мікросудин і підвищення їх тонусу. Для ПГ характерні патофізіологічні зміни в системі мікроциркуляції з перевагою застійних явищ у венулярній ланці, до яких приєднуються реологічні розлади, пов'язані із внутрішнсудинною агрегацією еритроцитів, порушенням їх функції і локальним стазом у мікросудинах. Пригнічення механізмів активної модуляції тканинного кровотока супроводжується компенсаторним зростанням ролі пасивної модуляції, яка спрямована насамперед на розвантаження венулярної ланки мікроциркуляторної системи. Найімовірніше, дані порушення у хворих ПГ пов'язані із впливом гіпоксії і гіперкапнії на судинну стінку, які призводять до метаболічного ацидозу і формуванню ендотеліальної дисфункції.

Таким чином, можна зробити висновок про існування вторинної, симптоматичної ПГ у хворих ХОЗЛ, розвиток якої пов’язаний із гіпоксією, гіперкапнією, змінами стану симпато-адреналової системи, РААС, особливостями центральної і периферичної гемодинаміки.

Клініко-функціональними особливостями ПГ є: превалювання типів «non dipper» і «night picker», тенденція до менших середньодобових значень систолічного АТ з підвищенням варіабельності АТ, більш значиме підвищення СТЛА, більш глибокі порушення ФЗД і газового складу крові, збільшення показників агрегації тромбоцитів і реології крові, наявність гіперемічних і застійних явищ у венулярному відділі мікроциркуляторного русла.

Література

1. Абидов А.Д. Артеріальна гіпертензія при хронічних обструктивних захворюваннях легенів. //Азерб. мед. журнал. 1984.-№8 с. 57-59

2. Александров А.І. Легенева гемодинаміка і функціональний стан серця при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів. Автореф. дис. буд. мед. наук. – Спб., 1992

3. Бобрів В.А., Фуштейн І.М., Боброва В.І. Системна артеріальна гіпертензія при хронічному обструктивному бронхіті: сучасні погляди і нові розуміння. //Клин. мед.-1995.-№3.-с.24

4. «Бронхіальна астма. Глобальна стратегія» Спільна доповідь національного інституту серце, легені, кров і Всесвітньої організації охорони здоров'я. М., –1996. -161 с.

5. Егоршин В.Ф., Троцюк В.В. Стан мікроциркуляторного русла у хворих хронічними неспецифічними захворюваннями легенів. // Тер. архів. - 1978.- т.65, №4. -с.102-105

6. Жданов В.Ф. Клініко-статистична характеристика хворих неспецифічними захворюваннями легенів із системною артеріальною гіпертензією. // «Актуальні проблеми пульмонології». Сб. науч. тр., Л. –1991. -с.89-93

7. Жданов В.Ф. Системна артеріальна гіпертензія у хворих бронхіальною астмою. //Автореф. дисс. д-ра мед. наук. –Спб., 1993

8. Жданов В.Ф., Амосов В.І., Синицина Т.М., Ярцева Е.Є. Особливості легеневої мікроциркуляції і функції зовнішнього подиху у хворих бронхіальною астмою із системною артеріальною гіпертензією. // Тер. архів. - 1991.- т.63, №10. -с.144-146

9. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А. і ін. Системна пульмоногенна і вторинна легенева артеріальна гіпертонія// Російський кардіологічний журнал. 1997;6:28-37.

10. Задіонченко В.С., Погонченкова І.В., Кузмічева Н.В. і ін. Особливості добового профілю артеріального тиску і ЕКГ у хворих ХОЗЛ// Російський кардіологічний журнал. 1999;3:4-7.

11. Задионченко В.С., Манцурова А.В., Свиридов А.А. і ін. Безбольова ішемія міокарда у хворих хронічними обструктивними захворюваннями легенів і можливості її лікування// Російський кардіологічний журнал. 2000;1:66-72.

12. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Копалова С.М. Системна і легенева артеріальна гіпертензія при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів. //Російський медичний журнал. -1996. -т.4, №12. -с.12-17

13. Задіонченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А., Копалова С.М. Системна і вторинна легенева артеріальна гіпертонія. //Російський кардіологічний журнал. -1997. -№6. -с.28-37

14. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А., Вільха Р.П., Копалова С.М. Системна і вторинна легенева артеріальна гіпертонія у хворих хронічними обструктивними захворюваннями легенів. //Тези IV Національного конгресу «Людей і ліки». -М. –1997. -с.47

15. Козлів В.І., Корси Л.В., Соколов В.Г. Аналіз флуктуацій капілярного кровотока у людини методом лазерної допплеровскої флоуметрії. // У кн.: «Застосування лазерної допплеровскої флоуметрії в медичній практиці» Матеріали I Всеросійського симпозіуму. -М.- 1996.-с.38-47.

16. Козлів В.І., Мельман Е.П. Жарт Б.В., Нейко Е.М. Гістофізіологія капілярів. //Спб. -»Наука» –1994. -232 с.

17. Козлів В.І., Сидоров В.В. Дослідження коливань кровотока в системі мікроциркуляції. // У кн.: «Застосування лазерної допплеровскої флоуметрії в медичній практиці» Матеріали II Всеросійського симпозіуму. - М. – 1998. -с. 8-14.

18. Конради Г.П. Регуляція судинного тонусу. //Л.: Наука, 1973. -325с.

19. Меметов К.А., Бойків М.П. Особливості гемодинаміки великого і малого кіл кровообігу у хворих бронхіальною астмою під час нападу ядухи. // «Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики внутрішніх хвороб». М.: Медицина 1992. -367с.

20. Михайлов А.М., Серебрякова В.І., Литвинов А.С. Бета-адренергічна блокада як системний фактор, що ушкоджує, у хворих бронхіальною астмою. // Сб.-резюме международ. конгресу «Интерастма-98». -М., 1998, №122. -с.37

21. Мухарлямов Н.М. Легеневе серце. -М.: Медицина. -1973. -263с.

22. Мухарлямов Н.М., Саттбеков Ж.С., Сучків В.В. Системна артеріальна гіпертензія у хворих хронічними неспецифічними захворюваннями легенів. //Кардіологія. -1974. -т.34, №12. -с.55-61

23. Ольбинская Л.І., Белов А.А., Опаленков Ф.В. Добовий профіль артеріального тиску при хронічних обструктивних захворюваннях легенів і при комбінації з артеріальною гіпертензією. //Російський кардіологічний журнал. -2000. -№2 (22) –с. 20-25

24. Палеев Н.Р., Распопина Н.А., Федорова С.І. і соавт. Існує чи «пульмогенна гіпертензія»? //Кардіологія. -2002. -№6. -с.51-53

25. Серебрякова В.І. Клініко-патологічні особливості нейроендокринної регуляції при комбінації артеріальної гіпертензії з лабільною і стабільною обструкцією бронхів у віковому і статевому аспекті, корекція виявлених порушень. //Авт. дисс. д-ра. мед. наук. -Спб, –1998. -55 с.

26. Серебрякова В.І., Литвинов А.С. Клініко-патогенетичні аспекти нейроендокринної регуляції при комбінації бронхогенної обструкції з артеріальною гіпертензією. //Тез. докл. наукової конференції Спбгма ім. І.І. Мечникова «Актуальні питання профілактики і лікування найпоширеніших захворювань». -Спб., 1997. -с.165

27. Серебрякова В.І., Литвинов А.С., Міхайлов А.М. Стан центральної і периферичної адренергічної активності при комбінації бронхіальної астми і артеріальної гіпертензії. //Сб.-резюме VIII Національного конгресу по хворобах органів дихання. -М., 1998, №156. -с.94

28. Серебрякова В.І., Федотов А.І. Дослідження функції зовнішнього подиху у хворих бронхіальною астмою в комбінації з артеріальною гіпертензією. //Сб. наукових праць Спбгсгми «Досягнення медицини – практичній охороні здоров'я». - Л., 1990. - с. 50-51

29. Федорова Т.А., Химочко Т.Г., Ройтман А.П. і ін. До питання про стан ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у хворих хронічними обструктивними хворобами легенів з легеневим серцем. //Московський медичний журнал. -2001. -№1 –с.23-25.

30. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В. Проблема взаємозв'язку синдрому апноє під час сну і артеріальної гіпертонії. //Практикуючий лікар –2002 –№2 –с. 28-30

31. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Арабідзе Г.Г. Синдром апноє під час сну і артеріальна гіпертонія. //Тер. архів. -1997 –№9 –с.76-80

32. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Буніатян М.С. і ін. Особливості добового профілю артеріального тиску у хворих м'якою і помірною формами артеріальної гіпертонії із синдромом апноє/гіпопноє під час сну //Тер. архів. 2001 –№ 9 –с.8-13.