Вышли новые рекомендации по фибрилляции предсердий (#ФП) Американской ассоциации сердца (#AHA), Американского колледжа кардиологов (#АСС) и Общества сердечного ритма (HRS) в сотрудничестве с Обществом торакальной хирургии. В рекомендациях представлен более точный калькулятор расчета риска #инсульт'а, освещены вопросы назначения #аспирин'а, новых пероральных антикоагулянтов и проведения катетерной абляции.
По словам авторов документа в рекомендациях наведены направления к ведению пациентов с ФП, которой страдает от 2.7 до 6.1 миллиона американцев, и ожидается, что число пациентов данной категории в течение 25 лет удвоится.
В новых рекомендациях содержится 4 значимых изменения.
Замена шкалы оценки риска
С целью установления риска инсульта у пацентов с неклапанной ФП руководство рекомендует заменить шкалу #CHADS2 на более полную шкалу CHA2DS2-VASc, в которой один балл начисляется за застойную сердечную недостаточность (#СН), артериальную гипертензию, сахарный #диабет, сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, заболевание периферических артерий, атеросклеротические бляшки аорты), возраст от 65 до 74 лет, женский пол. При возрасте от 75 лет и старше, инсульте/транзиторной ишемической атаке/тромбоэмболического осложнения в анамнезе выставляется 2 балла.
Авторы отмечают, что по сравнению со шкалой CHADS2, шкала CHA2DS2-VASc при неклапанной ФП содержит более широкий диапазон значений (от нуля до девяти) и большее количество факторов риска (женский пол, возраст от 65 до 74 лет, сосудистые заболевания). В этой схеме женщины априори не могут получить по данной шкале 0 баллов. Авторы считают, что применение новой шкалы лучше поможет определять риск, особенно у пациентов, у которых он низкий.
Роль аспирина уменьшена
Авторы отмечают, что применение аспирина ассоциировано с небольшим, но определяемым повышением риска кровотечений. С другой стороны, многие исследование показали отсутствие либо небольшую пользу аспирина касательно снижения риска инсульта. Таким образом, роль аспирина значительно уменьшена, если вообще он играет какую-то в аспекте снижения риска инсульта.
Новые антикоагулянты внесены в схемы лечения
В предыдущих рекомендациях единственным рекомендованным антикоагулянтом выступал варфарин. Теперь же в руководство введены рекомендации по применению трех новых пероральных антикоагулянта при неклапанной ФП. Отмечено, что у пациентов с неклапанной ФП и инсультом или ТИА в анамнезе, либо при наличии 2 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc рекомендованы пероральные антикоагулянты. Препаратами выбора являются #варфарин, с достижением МНО 2.0-3.0 (уровень доказательств А), #дабигатран'а этексилат (уровень доказательств В), #ривароксабан (уровень доказательств В) или #апиксабан (уровень доказательств В).
Отмечается, что препятствием к более широкому применению новых пероральных антикоагулянтов выступает их стоимость. Дабигатран и ривароксабан противопоказаны пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек или находящимся на гемодиализе. Апиксабан недавно был одобрен для применения у пациентов, находящихся на гемодиализе, однако на сегодняшний день практически отсутствует опыт его применения у таких больных.
Более значимая роль катетерной абляции
Четвертым важным изменением в рекомендациях является более важная роль радиочастотной катетерной абляции, в частности даже как терапии выбора у очень симптомных пациентов с ФП. У пациентов с рецидивирующей симптомной пароксизмальной ФП катетерная #абляция выступает обоснованной стратегией контроля ритма до подбора антиаритмической медикаментозной терапии, которую следует проводить после оценки рисков и преимуществ медикаментозной терапии и абляции (уровень доказательств В).
Однако, все же остаются некоторые открытые вопросы. Например, при 0 баллов по шкале CHA2DS2-VASc можно говорить, что пациент не требует проведения антикоагуляции. Однако авторы считают, что имеется дефицит данных, на основании которых можно было быспокойно сделать выбор стратегии при низком риске инсульта – 1 балле по шкале CHA2DS2-VASc. Должны ли эти пациенты получать аспирин, или же они должны получать полную антикоагулянтную терапию. Ответы на данные вопросы можно будет получить в последующих исследованиях.
#Afib, #stroke, #guideline, #warfarin, #dabigatran, #rivaroxaban, #apixaban
Medscape Cardiology