С.А. АНДРИЕВСКАЯ, д. мед. н., профессор, президент Одесской областной ассоциации кардиологов /Одесский областной кардиодиспансер/

Прогнозы, сделанные по данным прошлых лет, заставляют нас склоняться к выводу, что в 2025 году 30 % населения мира будет болеть артериальной гипертензией - АГ (рис. 1). Данные отечест­венной статистики знакомы многим врачам: ежегодно мы регист­рируем 105 тысяч инсультов, являющихся следствием АГ, и 50 тысяч случаев инфаркта миокарда. Каждые 5 минут у кого-то из наших соотечественников диагностируют инсульт, каждые 10 минут в Украине добавляется пациент с инфарктом миокарда. Евро­пейский опыт показывает, что в индустриально-развитых странах - во Франции, Германии, Великобритании - артериальное давле­ние (АД) удается контролировать у 70% пациентов. В Украине, к сожалению, статистика противоположная: у 70% больных достичь контроля АД не представляется возможным. Данные угрожающие, так как в 2011-2012 гг. в нашей стране зарегистри­ровано более 12,3 млн лиц с АГ В сельской местности эффектив­ное лечение получают 8,1% пациентов с АГ, в городах эта цифра достигает 14,3%.

Наука находится в постоянном поиске новых эффективных форм лечения АГ. Одно из важных направлений - повышение при­верженности к лечению. В этом контексте уместно процитировать высказывание C. Everett Koop, бывшего министра здравоохране­ния США: «Препараты не работают у пациентов, которые не при­нимают их». То есть, первая задача врача - подобрав проектную терапию, добиться того, чтобы больные соблюдали комплаентность, следовали рекомендациям кардиолога. На рисунке 2 показано, какую позицию занимают кардиологи и терапевты с точки зрения приверженности пациентов к лечению на фоне бдительности других специалистов.

Очевидно, что пациенты значительно более привержены к лечению остеопороза, ВИЧ, заболеваний пищевого канала, сахарного диабета, чем к терапии АГ Меньшую приверженность отмечают только неврологи, которые лечат патологии централь­ной нервной системы.

Комбинированная терапия – один из способов улучшения приверженности к антигипертензивной терапии. Фактически, назначая пациенту одну таблетку, мы выписываем 2-3 препарата. Преимуществом хорошо подобранных комбинаций является еще и то, что применяются низкие дозы действующих веществ, следо­вательно, есть возможность избежать развития побочных эффек­тов. Результатом такой терапии является аддитивный эффект, не суммация, а взаимное увеличение действия антигипертензивного препарата за счет умножения положительных качеств пре­паратов, составляющих комбинацию. Преимуществами комби­нированной антигипертензивной терапии также является изме­нение фармакодинамических свойств, позволяющее увеличить продолжительность действия, увеличение частоты ответа на тера­пию, уменьшение затрат на лечение, повышение активности каждого препарата по сравнению с режимом монотерапии, дополняющие друг друга механизмы действия, быстрое дости­жение целевого АД.

Обратимся к истории создания комбинированной терапии для лечения популяции з АГ В 1980-е годы дифференцирован­ный выбор препаратов осуществлялся в пользу монотерапии. В 1990-х годах укрепились позиции комбинированной антигипертензивной терапии как стратегии исходного лечения АГ В 1997 году VI Объединенный национальный комитет США утвер­дил применение комбинации двух препаратов для больных с АГ 2-3-й степени в начале лечения в дозах, неэффективных в моно­терапии. В 2003 году VII Объединенный национальный комитет ввел правило, получившее название «20/10». Оно предполагало начало лечения с комбинации при АД >20/10 мм рт.ст. от исход­ного, т.е. большинству пациентов следовало назначать такую терапию.

Первые фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов появились в начале 1960-х годов. Сначала использо­вались комбинации производных раувольфии в высоких дозах. Чуть позже применялись режимы, основанные на диуретиках средних/высоких доз с добавление блокаторов β-адренорецепторов (β-адреноблокаторов), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Далее получили распространение комбинации без диуретиков (β-адреноблокаторы и дигидропиридиновые антогонисты кальция – АК; дигидропиридиновые АК и ИАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II - БРА II; недигидропиридиновые АК и ИАПФ). На нынешнем этапе используются фиксированные низкодозовые комбинации, содержащие, как правило, диуретики в очень низких дозах (гидрохлоротиазид 6,25-12,5 мг; индапамид 0,625 мг). На рисунках 3-5 графически представлено, как менялись взгляды на возможные комбинации препаратов.

По последним данным, представленным на Европейском конгрессе кардиологов, появилась, например, полезная, но не предпочтительная комбинация β-адреноблокаторов и гипотиазида или хлортиазида. Предполагается вольная позиция врача в выборе комбинаций для гипертензивной терапии. Запрет распространяется только на комбинацию ИАПФ и сартанов. Европейские рекомендации поддержаны и отечественными комбинациями. В частности, антигипертензивный портфель ста­рейшего фармацевтического предприятия Украины - фармацев­тической фирмы «Дарница» - включает препарат Амлоприл, объединяющий 7 молекул, оговоренных пилотным проектом. Поскольку население получает его по льготной цене, этот пре­парат предлагается к активному использованию. Фармацев­тическая фирма «Дарница» создала успешно работающую двойную комбинацию Сардип, включающую лозартан и амлодипин, а также единственную трехкомпонентную комбинацию в Украине - препарат Тонорма (атенолол, хлорталидон, нифедипин) (табл. 1).

Сартаны выбраны не случайно, так как препараты этого класса постоянно совершенствуются, продолжаются исследо­вания по их изучению и расширяются показания к их применению. В начале своей истории они применялись при кашле на фоне приема ИАПФ и гипертрофии левого желудочка. В 2007 году были дополнены такие показания, как диабетическая нефропатия, микроальбуминурия, протеинурия, сердечная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий, метаболический синдром. Лозартан эффективен как антигипер­тензивный препарат на уровне монотерапии с препаратами первой линии, которые имеют приблизительно одинаковую тера­певтическую мощность на уровне 50-55%. Однако показано, что добавление к лозартану амлодипина значительно увеличивает его антигипертензивный эффект.

Ознакомимся с результатами исследования, проведенного в Одесском областном кардиологическом диспансере, посвя­щенного изучению антигипертензивного эффекта препарата Сардип (амлодипин 5 мг, лозартан 50 мг) фармацевтической фирмы «Дарница».

Целью исследования было оценить клиническую эффектив­ность 12-недельной антигипертензивной терапии данной комби­нации, ее влияние на клинический статус, системную гемодина­мику, функциональное состояние сердца, а также дать оценку безопасности препарата. Обоснования - рекомендации Украинского общества кардиологов 2008 г., в которых указана целесообразность использования комбинированной низкодозовой антигипертензивной терапии в качестве стартовой у большинства больных АГ 1-2-й степени. Среди тщательно проводимых клинических исследований для оценки клинического состояния пациентов выполнялось суточное мониторирование АД, ультра­звуковое исследование сердца и другие виды исследований. Антигипертензивный эффект препарата продемонстрирован на рисунке 6.

Кроме того, количество приступов головной боли в неделю уменьшилось на 62,5%, головокружений - на 95,4%. Динамика гипертонических кризов характеризовалась отсутствием ослож­ненных гипертонических кризов, развитием неосложненных кризов в первый месяц 1,5 раза в неделю, второй месяц - 1 раз в неделю, отсутствием таковых на третьем месяце лечения.

Отдельного внимания заслуживает трехкомпонентный пре­парат гипертензивной терапии Тонорма фармацевтической фирмы «Дарница». Первый трехкомпонентный комбинированный антигипертензивный препарат появился в 1970-х годах. Это была комбинация резерпина, гидралазина и гидрохлортиазида (адельфан-эзидрекс). В мае 2009 года FDA (США) одобрила первую современную трехкомпонентную комбинацию (амло­дипин, валсартан, гидрохлортиазид в одной таблетке). В июле 2010 года была одобрена комбинация амлодипина, олмесартана и гидрохлортиазида. Требования FDA для одобрения фик­сированных трехкомпонентных комбинаций является демон­страцией того, что комбинация трех препаратов более выраже­но снижает АД, чем комбинация любых двух составляющих. Основанием для одобрения является снижение АД >3 мм рт.ст., по сравнению с эффектами всех возможных двухкомпонентных комбинаций в максимальных дозах. Клинические исследования, проведенные с другими целями, ретроспективно показали, что с позиции эффективности трехкомпонентной терапии она неиз­бежна (рис. 7).

Трехкомпонентный комбинированный препарат Тонорма (атенолол, нифедипин, хлорталидон) является детищем ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско». Все его компоненты известны хорошим антигипертензивным действием, при этом они нивелируют побочные эффекты друг друга (табл. 2).

Остановимся детальнее на действии каждого из компонентов. Хлорталидон является одним из наиболее мощных по своему действию антигипертензивных препаратов. Он уменьшает объем плазмы, снижает общепериферическое сопротивление сосудов, обладает плейотропным эффектом, которого нет у других диуре­тиков, уменьшает агрегацию тромбоцитов, ангиогенез, прони­цаемость сосудов. Атенолол очень долго выполнял незавидную роль, так как сравнивался с новыми, экспериментальными пре­паратами и зачастую проигрывал в сравнении . Тем не менее, на сегодня в мире ежегодно продается до 40 млн упаковок атенолола, а результаты исследования TIPS-2, анонсированные на международном конгрессе Европейского кардиологического общества (ESC) в 2011 г. в Париже, убедительно демонстрируют эффективность и актуальность атенолол-содержащих комбина­ций. Данные TIPS-2 по изучению политаблетки, содержащей атенолол, гидрохлортиазид, рамиприл, симвастатин, аспирин, пока­зали, что такая комбинация может приводить к снижению сер­дечно-сосудистого риска на 65-70% и при этом хорошо переносится пациентами как в половинной, так и в полной дози­ровке компонентов. Как и политаблетка в исследовании ТIPS-2, ТОНОРМА содержит три гипотензивных препарата, два из кото­рых – атенолол и диуретик.

Благодаря наличию трех компонентов в одной таблетке ТОНОРМА позволяет повысить эффектив­ность лечения и более часто достигать целевого уровня АД. Итоги клинических исследований демонстрируют эффектив­ность ТОНОРМы в терапии артериальной гипертензии на уровне 86% (рис. 8).

Имеются данные, свидетельствующие о том, что трех­компонентная терапия необходима в 25% случаев АГ Не удивительно, что мы ожидаем дальнейшего усиления позиций комбинированной антигипертензивной терапии. Трехкомпонентная терапия - это хорошая альтернатива, резерв для лечения пациентов, у которых нет возможности иными способами достичь контролируемых цифр АД. Целесообразно использовать недорогой, эффективный препарат отечественного производства, чтобы изменить показатель контроля АД, который в Украине, как уже было сказано, составляет максимально чуть более 14% для городского населения.

Список использованной литературы находится в редакции