Д. мед. н., проф. Жебель В. Н. , зав. кафедрой внутренней медицины медицинского факультета №2 ВинНМУ, ВинНМУ им. Н. И. Пирогова

Атеросклероз относится к числу хронических заболеваний с клинически выраженными признаками поражения артерий. Его патоморфологическим субстратом является совокупность изменений в интиме артерий эластичного и мышечно-эластического типа в виде локального накопления липидов и других элементов крови с последующим развитием фиброза и изменениями в медии сосудистой стенки в виде образования атеросклеротических бляшек, что ведёт к нарушениям кровотока в соответствующих пораженным сосудистым бассейнах тканях. При этом на фоне нарушения обмена липопротеинов развивается местная воспалительная реакция, эндотелиальная дисфункция. Прогрессирование атеросклероза может сопровождаться разрывом бляшек и развитием атеротромботических процессов, исходом которых являются ишемические повреждения мозга, сердца, желудочно-кишечного тракта, почек и конечностей.

Врачам общего профиля хорошо известно, что связанные с атеро­склерозом и атеротромбозом про­блемы являются ведущими причинами заболеваемости и смертности во всем мире. Так, ежегодно в мире более 17,1 миллионов людей умирает от сердечно-­сосудистых заболеваний (ССЗ). Болезни сердечно-сосудистой системы в Украине называют проблемой №1, ведь ежегод­но от них умирают более 500 тыс. укра­инцев (это почти 1370 человек ежеднев­но!). Украина входит в международное сообщество стран, которые поставили перед собой цель к 2025 году сократить смертность от ССЗ на четверть. Эта зада­ча представляется выполнимой только в случае повышения культуры профилак­тики, диагностики и лечения описанных заболеваний среди украинцев.

Интересный факт: в структуре общейсмертности украинцев за последние 3 года заболевания сердечно-сосудистой  системы составили 66%, в то время как большинстве европейских стран этот показатель не превышает 50%. Что лежит в основе такой лучшей выживаемости? В этом плане следует говорить о целой группе социально-экономических при чин. Однако среди них можно выделить непосредственно те, которые зависят от медицинского работника и его пациен­та. К пациент-зависимым факторам от­носят то, как больной воспринимает рекомендации врача и выполняет их. Стоит вопрос не только доверия к своему док­тору, но и, к сожалению, материальных возможностей пациента. В то же время врач-зависимые факторы также очень важны: необходимым является строгое и неукоснительное выполнение прото­колов лечения соответствующих забо­леваний, основанных на рекомендаци­ях Европейского общества кардиологов (ЕSС). Доктор должен четко понимать пользу своих действий, тогда ему будет легче убедить своего пациента в необ­ходимости лечения, в некоторых случа­ях даже при отсутствии каких либо кли­нических проявлений болезни (ситуация первично-профилактических действий).

Так, в соответствии с новыми Европей­скими рекомендациями по первичной и вторичной профилактике ССЗ (2013 г.) концепция «сердечно-сосудистый риск» стала ведущей практически во всех на­циональных руководствах по диагности­ке и лечению таких болезней. Его оценивают как у практически здоровых лиц, так и при возникновении сердечно­сосудистой патологии. Одним из основ­ных факторов, определяющих уровень индивидуального риска развития ССЗ и их осложнений, является концентрация в крови общего холестерина и, особенно, содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), которые обладают способностью свободного про­никновения через стенку артерий.

Согласно современным рекоменда­циям, выделяют несколько категорий сердечно-сосудистого (СС) риска: низ­кий, умеренный, высокий и очень вы­сокий СС риск. Для каждой из этих ка­тегорий определен целевой уровень ХС ЛПНП, которого необходимо стремить­ся достичь. Пациенты с каким-либо установленным сердечно-сосудистым заболеванием и, в частности, с ИБС, от­носятся к группе очень высокого СС ри­ска и нуждаются в снижении уровня ХС ЛПНП до уровня <1,8 ммоль/л и/или >50%. Эти пациенты требуют немедлен­ного лечебного вмешательства для кор­рекции дислипидемии. Следователь­но, для их лечения наряду с немедика­ментозными методами, к которым относятся модификация образа жизни, кон­троль факторов риска, диета с увели­чением потребления свежих фруктов, овощей, растительных жиров, необходимо использовать лекарственные пре­параты.

Поскольку одной из основных це­лей фармакологического лечения боль­ных ИБС является предупреждение сердечно-сосудистых осложнений и смерти, то назначение препаратов, спо­собных улучшить прогноз данных па­циентов, является первостепенной за­дачей. К препаратам, улучшающим про­гноз у пациентов с ИБС, относятся статины и антитромбоцитарные препараты (низкие дозы ацетилсалициловой кисло­ты, а при ее непереносимости - клопидогрель). У некоторых групп пациентов (с артериальной гипертензией, диабетом, сердечной недостаточностью и бессим­птомной дисфункцией левого желудоч­ка сердца, перенесших инфаркт миокар­да) целесообразно также назначение ин­гибиторов АПФ.

То есть, на сегодняшний день статины рассматриваются как важнейший аспект патогенетического лечения больных ИБС. Они широко используются в повседнев­ной клинической практике при первич­ной и вторичной профилактике ИБС бла­годаря убедительной доказательной базе по снижению сердечно-сосудистой и об­щей смертности. Экономическая выго­да правильно рекомендованного лечения очевидна. В качестве примера можно при­вести данные американских ученых: со­гласно анализу оценки социальной значи­мости гиполипидемических препаратов в США благодаря статинам предотвраще­но более 40 000 смертей в 2007 году, бо­лее чем 61 000 госпитализаций по пово­ду инфаркта миокарда и 22 000 госпита­лизаций по поводу инсульта в 2008 году. Применение статинов позволяет избе­гать расходов на госпитализацию в раз­мере 4,4 млрд. и 440 млн. долларов по по­воду инфаркта миокарда и инсульта со­ответственно [Grabowski DС, Lakdawalla DN, Goldman DР, еt аl. Тhе lаrgе sоciаl vаluе rеsulting frоm use оf statins wаrrants stерs tо improvе аdherence аnd broaden treatment. Неаlth Аff 31;2276-2285].

Механизм гиполипидемического и/или липидкорректирующего действия статинов довольно прост и состоит в сле­дующем: статины селективно ингибируют в клетках печени фермент ГМГ-КоА-редуктазу, что приводит к уменьшению синтеза эндогенного холестерина. В ответ на это увеличивается количество ре­цепторов к ХС ЛПНП на поверхности гепатоцитов в результате чего ускоряет­ся «захват» ХС ЛПНП из крови на по­требности клетки и снижается его сывороточная концентрация. Статины яв­ляются наиболее мощными препарата­ми по влиянию на уровни общего хо­лестерина и ХС ЛПНП. Некоторые из них, например, аторвастатин эффектив­но уменьшает также уровень триглицеридов. При этом статины не влияют на синтез важных гормонов и мембранных структур клеток благодаря феномену не­полного подавления активности ГМГ-КоА-редуктазы.

Положительные клинические эффек­ты аторвастатина связаны как с выра­женным гиполипидемическим действи­ем, так и с нелипидными (плейотропными) эффектами: улучшение функции эн­дотелия, подавление воспалительной ак­тивности в сосудистой стенке, сниже­ние агрегации тромбоцитов и пролиферативной активности гладкомышеч-ных клеток, что в итоге приводит к ста­билизации атеросклеротических бляшек и уменьшает их склонность к разрыву. Именно с этим эффектом многие иссле­дователи связывают эффективность статинов у пациентов с нормальным и даже низким уровнем холестерина. Отдель­ного внимания заслуживают новые дан­ные о плейотропных эффектах статинов. На конгрессе ЕSС 2013 г. представлены результаты мета-анализа, проведенно­го сотрудниками Медицинской школы имени Роберта Вуда Джонсона (Rоbеrt Wооd Jоhnsоn Меdiсаl Sсhооl - США), в который вошли 13 клинических исследований. Было подтверждено, что при­менение статинов оказывает защитное влияние в отношении развития катарак­ты. Назначение статинов снижает риска развития помутнения хрусталика глаза на 19%.

В другом исследовании Т. Lin и соавт. наблюдали более 57 тыс. пациентов старше 65 лет в течение 4,5 лет. Резуль­таты исследования продемонстрирова­ли эффективность статинов в профилак­тике новых случаев пресенильной и сенильной деменции несосудистой этиологии. Важно отметить, что снижение ри­ска деменции коррелирует с увеличени­ем дозы статина, а наиболее эффективны в этом отношении аторвастатин и розувастатин.

Степень снижения сердечно-сосудис­той смертности при лечении статинами фактически зависит от двух переменных: степени снижения уровня ХС ЛПНП и длительности терапии. Риск сердечно­сосудистых осложнений может снижать­ся более чем на 50%, если пациент лечит­ся долго (более 6 лет) со снижением уровня ХС ЛПНП на 1,5 ммоль/л и более от ис­ходного значения. Одним из наиболее из­ученных и наиболее широко применяе­мых статинов на сегодняшний день яв­ляется аторвастатин. Он доказал спо­собность снижать сердечно-сосудистые осложнения и смертность у больных с различной патологией:

• ИБС (ТNТ, IDЕАL), в том числе с острым коронарным синдромом (IRАСLЕ, РRОVЕ-IТ ТIМI-22),
• сахарным диабетом (САRDS),
• артериальной гипертонией (АSСОТ-LLА),
• перенесших инсульт или ТИА (SРАRСL).

Очень важной представляется способ­ность аторвастатина вызывать торможе­ние коронарного атеросклероза и, даже, его обратного развития, продемонстриро­ванное в одном из недавно закончивших­ся исследований (SАТURN, RЕVЕRSАL).

Большой интерес представляет еще одна плейотропная способность не­которых статинов снижать уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ - белок плазмы крови, который образуется в пе­чени и повышение активности которого ассоциировано с активностью в организ­ме воспалительного процесса. Эпиде­миологические данные свидетельствуют о тесной связи между уровнем СРБ и риском серьезных сердечно-сосудистых осложнений у больных, как с высо­ким риском осложнений атеросклероза, так и с ИБС. Способность аторвастатина (Аторис, КRКА) снижать уровень С-реактивного белка была показана в ис­следовании «ФАРВАТЕР». Так, Аторис в дозе 10 мг снижал уровень СРБ на 33,8%, а в дозе 20 мг - на 45,3%. В этом иссле­довании также были показаны и другие плейотропные эффекты аторвастатина: увеличение эндотелийзависимой вазо-дилатации, увеличение растяжимости и уменьшение жесткости сосудистой стенки. В целом, исследование ФАРВА­ТЕР продемонстрировало, что лечение аторвастатином (Аторис, КRКА) улуч­шает структурно-функциональные пока­затели сосудистой стенки уже в течение 12-24 недель.

Учитывая достижения современной медицины, можно сделать вывод: статины были и остаются основными препаратами как в лечении ИБС, так и в ее профилактике. При этом аторвастатин имеет определенные преимущества в своем классе, связанные с его уникаль­ной доказательной базой. При выборе конкретного препарата каждый врач ру­ководствуется своими предпочтениями, которые, в основном, сводятся к доверию препарату и компании-производителю, личному опыту применения, стоимо­сти лечения. В этом отношении особо­го внимания заслуживает препарат Ато­рис от КRКА - компании с многолетним опытом в производстве статинов. Безу­пречное качество Аториса обеспечивает­ся собственным синтезом действующе­го вещества и производством препарата на одном из самых современных заводов с вертикально интегрированным произ­водством. О доверии к данному препа­рату свидетельствует тот факт, что Аторис является самым назначаемым статином в странах Центральной, Восточ­ной Юго-Восточной и Западной Евро­пы. При этом стоимость Аториса намно­го доступнее, чем оригинального препа­рата, что позволяет сделать лечение до­ступным большинству пациентов в на­шей стране.