Результати дослідження ISCHEMIA вразили світ кардіології своїм висновком про те, що клінічні результати при початковій інвазивній стратегії не кращі, ніж при медикаментозній терапії у пацієнтів зі стабільною ІХС і помірною або важкою ішемією міокарда при неінвазивному тестуванні. Але новий субаналіз рандомізованого дослідження вказує на підгрупу, яка дійсно може виграти від негайної реваскуляризації.

Дослідники зазначають, що інвазивний підхід може бути корисним у підгрупі пацієнтів з групи високого ризику з помірною та важкою ішемією, серцевою недостатністю і дисфункцією лівого шлуночка в анамнезі.

У дослідженні ISCHEMIA 5 179 пацієнтів зі стабільною ІХС і, що найменше, з помірною ішемією міокарда були рандомізовані та визначенні на групи інвазивного лікування або консервативної терапії. Через 4 роки спостереження не було значних відмінностей між групами по серцево-судинним наслідкам.

Пацієнти з вихідної ФВ ЛШ нижче 35% не відповідали критеріям включення в дослідження. Це пов'язано з тим, що попереднє розширене дослідження хірургічного лікування ішемічної серцевої недостатності (STICHES) показало, що пацієнти з ішемічною кардіоміопатією і ФВЛШ нижче 35% мали значно нижчий рівень серцево-судинної смертності при хірургічній реваскуляризації у поєднані з медикаментозною терапією, ніж лише при оптимальному медикаментозному лікуванні, через 10 років спостереження.

Але як щодо впливу негайної реваскуляризації в порівнянні з тільки медикаментозним лікуванням у пацієнтів з більш легким порушенням ФВЛШ в діапазоні 35-45% і/або з симптомами СН в анамнезі? Теоретично кращий кровотік до ішемізованого міокарда, отриманий в результаті реваскуляризації у таких пацієнтів, може активувати «сплячий» міокард і зменшити дисфункцію шлуночків, тим самим знижуючи ризик серцево-судинних подій.

Дослідження ISCHEMIA надало унікальну можливість проспективно вивчити це питання у 398 учасників дослідження з вихідною історією серцевої недостатності і/або дисфункції лівого шлуночка (СН/ДЛШ), що  мали більш високий ризик, ніж пацієнти без цих ознак.

Дійсно, первинний результат ISCHEMIA - поєднання серцево-судинної смерті, нефатального ІМ або госпіталізації з приводу нестабільної стенокардії, серцевої недостатності або реанімаційної зупинки серця - настав у 22,7% пацієнтів в групі з СН /ДЛШ через 4 роки спостереження в порівнянні з  13,8% в набагато більшій групі без СН/ДЛШ. Група СН/ДЛШ також мала значно вищі показники вторинних комбінованих кінцевих точок серцево-судинної смерті або ІМ (19,7% проти 12,3%) і смертності від усіх причин або серцевої недостатності (15% проти 6,9%).

Провокаційним головним відкриттям в цьому новому субаналізі було те, що пацієнти в підгрупі СН/ДЛШ відчували себе значно краще з точки зору серцево-судинних подій з групи інвазивного лікування. Дійсно, їх 4-річний показник первинного результату склав 17,2% в порівнянні з 29,3% при консервативному  медикаментозному підході.

Не було суттєвої різниці в результатах при використанні інвазивної і консервативної стратегії ні у 177 пацієнтів з серцевою недостатністю в анамнезі, у яких ФВЛШ була більше 50%, тобто у пацієнтів з серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду, ні у 193 учасників із зниженою ФВЛШ 35% -45%, але без симптомів серцевої недостатності в анамнезі.

Науковці заявляють, що це, безумовно, цікава гіпотеза, яка потребує подальшого вивчення та підтвердження.