Згідно з новою науковою заявою Американського коледжу кардіології (ACC), два препарати для лікування ожиріння можуть використовуватися для контролю симптомів у пацієнтів із серцевою недостатністю.
Перевага цих препаратів, що імітують інкретини — семаглутиду та тірзепатиду — полягає у здатності покращувати симптоми. У документі зазначено, що кожен із цих препаратів потенційно може знижувати ризик серцево-судинних (СС) подій, пов’язаних із серцевою недостатністю, однак наразі це не підтверджено доказами 1 рівня.
Нова рекомендація стосується лише серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду (СНзбФВ). Безпека та ефективність цих препаратів при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) ще не встановлені, згідно з заявою ACC.
Ці нові препарати для лікування ожиріння спочатку були схвалені для лікування цукрового діабету 2 типу. На основі вираженої втрати ваги та їх відносної безпеки FDA згодом дозволило їх застосування для лікування ожиріння у пацієнтів із принаймні однією супутньою патологією, пов’язаною з ожирінням, наприклад, гіпертензією, дисліпідемією або обструктивним апное сну.
Семаглутид має показання для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (але не конкретно для серцевої недостатності) та ожирінням — на підставі дослідження SELECT (2023). Тірзепатид має показання для пацієнтів із апное сну та ожирінням без діабету — згідно з дослідженням SURMOUNT-OSA (2024).
У дослідженнях STEP-HFpEF (2023, семаглутид) і SUMMIT (2025, тірзепатид) обидва препарати асоціювались зі зменшенням симптомів серцевої недостатності у пацієнтів із СНзбФВ. Проте дизайн та результати досліджень відрізнялися.
Зокрема, у STEP-HFpEF критерієм включення була фракція викиду лівого шлуночка ≥ 45%, тоді як у SUMMIT — ≥ 50%. Обидва дослідження включали як первинну кінцеву точку зміну за опитувальником кардіоміопатії Канзас-Сіті (KCCQ), однак у STEP-HFpEF оцінювали зміну маси тіла, тоді як у SUMMIT — комбіновану кінцеву точку, що включала СС-смерть і події, пов’язані з серцевою недостатністю.
Включаючи семаглутид і тірзепатид у комплексний огляд лікування ожиріння при серцевій недостатності, новий документ випереджає чинні нормативні рекомендації. У таблиці, яка порівнює показання, схвалені FDA, із доказовими перевагами, наведеними в заяві, лише останні вказують на можливу роль цих препаратів при серцевій недостатності.
Спеціалісти зауважують, що хоча лікарі можуть ідентифікувати пацієнтів із серцевою недостатністю, які формально підпадають під чинні показання FDA, важливо також визначити, чи відповідають вони критеріям включення в дослідження, де було показано клінічну користь.
Семаглутид діє лише на рецептор ГПП-1. Тірзепатид — агоніст як рецептора ГПП-1, так і глюкозозалежного інсулінотропного поліпептиду (ГІП). Обидва препарати демонструють користь по відношенню до серцево-судинної системи і зокрема при серцевій недостатності, хоча докази для СНзбФВ є переконливішими.
Інкретинові препарати імітують гормони, що пригнічують апетит. Їх вважають препаратами третього покоління для лікування ожиріння — завдяки цільовому механізму дії та відносно низькому ризику побічних ефектів. За даними ACC, нині розробляється понад десяток подібних засобів.
У плацебо-контрольованому дослідженні STEP-HFpEF покращення за шкалою KCCQ на 7,8 бала (P < .0001) на фоні терапії семаглутидом було статистично значущим, як і втрата маси тіла (–13,3% проти –2,6%; P < .001).
У дослідженні SUMMIT покращення становило 6,9 бала за шкалою KCCQ (P < .001), а частота комбінованої кінцевої точки (СС-смерть та події, пов’язані із СН) була нижчою — 9,9% проти 15,3% (P = .026). Проте смертельні випадки становили лише 13, а події СН спостерігались у 81 пацієнта протягом двох років спостереження.
В обох дослідженнях також спостерігалося статистично значуще покращення за вторинними показниками — фізичною активністю та переносимістю фізичного навантаження — при застосуванні досліджуваних препаратів.
На основі наявних доказів автори заяви ACC дійшли висновку, що, попри незначну перевагу, показану у дослідженні SUMMIT, наразі неможливо зробити остаточні висновки щодо здатності інкретинової терапії захищати пацієнтів із СНзбФВ від серйозних клінічних подій.
Хоча, відповідно до результатів дослідження SELECT (2023), у якому взяли участь понад 17 000 пацієнтів із надмірною вагою та серцево-судинними захворюваннями без діабету, семаглутид забезпечив зниження комбінованої первинної кінцевої точки (СС-смерть, нефатальний інфаркт, нефатальний інсульт) на 20% (P < .001) порівняно з плацебо. Лише 24% учасників мали серцеву недостатність, але ефект у цій підгрупі був подібним до загальної популяції дослідження.
Ожиріння згадується в більшості настанов, зокрема у Консенсусному документі ACC 2024 року з лікування СНзнФВ, як поширена супутня патологія при серцевій недостатності та потенційно модифікований фактор ризику. Проте нова заява дещо відходить від попередніх рекомендацій: зазвичай першочерговим кроком вважають зміни способу життя.
Спеціалісти зазначають, що пацієнти не повинні обов’язково проходити та зазнавати невдачі в зміні способу життя, перш ніж розпочати медикаментозну терапію. Інкретинові препарати ефективніші за засоби для корекції способу життя та безпечніші за хірургічні втручання, що дає підстави розглядати їх як терапію першої лінії для пацієнтів із симптомною СНзбФВ. Загалом, зміни способу життя мають завжди пропонуватись разом із медикаментозною терапією ожиріння.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org