Автори: Сергій Кожухов, д.мед.н., Наталія Довганич, к.мед.н.
ДУ «ННЦ» Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. акад. М.Д.Стражеска НАМН України», Київ
Останній період ознаменувався безпрецедентним обсягом доказових даних, які суттєво розширили терапевтичний ландшафт для всього спектра фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка. Нові дослідження змінюють підходи як до хронічного ведення пацієнтів, так і до стратегій госпітального етапу.
1. Фармакотерапія СН із незниженою фракцією викиду (HFmrEF / HFpEF)
Найбільш очікуваний прорив відбувся у лікуванні пацієнтів із помірно зниженою (ФВ 41–49%) та збереженою (ФВ ≥ 50%) фракцією викиду.
· Нестероїдні МРА: Ландшафтним досягненням стало дослідження FINEARTS-HF, де селективний нестероїдний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів фінеренон знизив ризик серцево-судинної смерті та погіршення перебігу СН на 16%. Ефект був послідовним у всьому діапазоні ФВ, включаючи пацієнтів із ФВ ≥ 60%. Фінеренон фактично затверджується як другий стовп терапії для цього фенотипу поруч із інгібіторами SGLT2.
· Інкретинова терапія (ожиріння-СН фенотип): Дослідження STEP-HFpEF та STEP-HFpEF DM довели, що застосування семаглутиду у пацієнтів із HFpEF та ожирінням забезпечує не лише значне зниження ваги та покращення якості життя (за шкалою KCCQ), а й пряму гемодинамічну користь. Наступне дослідження SUMMIT продемонструвало, що подвійний агоніст рецепторів ГІП/ГПП-1 тирзепатид знижує ризик серцево-судинної смерті або ускладнень СН при ожирінні на 38%, переводячи ці препарати з категорії засобів контролю ваги у статус засобів прямого зниження серцево-судинного ризику.
2. Гостра серцева недостатність (ГСН): зміна парадигми
Традиційний підхід, зосереджений виключно на симптоматичному усуненні набряків, поступився місцем ранній госпітальній оптимізації та швидкому титруванню квадротерапії (GDMT) до моменту виписки пацієнта (згідно з даними STRONG-HF).
· Дослідження DICTATE-AHF та EMPULSE підтвердили безпеку та високу ефективність раннього (внутрішньолікарняного) призначення інгібіторів SGLT2 (дапагліфлозину та емпагліфлозину). Це посилює натрійурез та діурез без додаткових ризиків гіпотонії чи пошкодження нирок.
· Для пацієнтів із вираженою діуретичною резистентністю підтверджено доцільність послідовної нефронної блокади шляхом додавання тіазидних діуретиків (CLOROTIC) або внутрішньовенного ацетазоламіду (ADVOR), особливо за наявності метаболічного алкалозу.
3. Нові дані в когорті пацієнтів із низькою фракцією викиду (HFrEF)
· Дигіталісні глікозиди: Дослідження IV фази DIGIT-HF продемонструвало, що додавання дигітоксину до сучасної оптимальної медикаментозної терапії (де 95% пацієнтів уже отримували бета-блокатори, а 40% - ARNI) знижує ризик смерті від усіх причин або першої госпіталізації через СН на 18%. Це повертає дигіталіс у колі клінічного інтересу для пацієнтів із запущеною СН.
· Розчинні стимулятори гуанілатциклази: Пуловий аналіз досліджень VICTORIA та VICTOR щодо застосування верицигуату підтвердив значуще зниження серцево-судинної смертності та госпіталізацій (HR 0.91) у широкому спектрі ризику пацієнтів із HFrEF.
4. Інтервенційні та девайсні технології
Суттєвий крок уперед зроблено у сфері механічної підтримки та лікування клапанних вад:
· Транскатетерне відновлення «край-до-краю» (TEER): 5-річні дані дослідження COAPT та результати RESHAPE-HF2 закріпили довготривалу користь мітрального TEER у пацієнтів із вторинною мітральною регургітацією та HFrEF. Більше того, дослідження TRILUMINATE Pivotal довело, що використання TEER при важкій трикуспідальній регургітації суттєво покращує якість життя, а за даними 2-річного спостереження - на 28% знижує частоту повторних госпіталізацій.
· Дистанційний моніторинг: Системи контролю тиску в легеневій артерії (CardioMEMS та Cordella) за даними досліджень MONITOR-HF та PROACTIVE-HF підтвердили свою ефективність у реальній практиці, знижуючи частоту госпіталізацій за рахунок випереджувального коригування доз діуретиків.
? Важливе застереження щодо інтератріальних шунтів: Дослідження RELIEVE-HF (де тестували створення міжпередсердного шунта для зниження тиску в лівому передсерді) продемонструвало нейтральний результат для загальної вибірки, але виявило сигнал шкоди (підвищення смертності) у підгрупі пацієнтів із збереженою ФВ (HFpEF). Це наразі зупиняє широке впровадження таких девайсів для пацієнтів із HFpEF.
Резюме
Клінічна практика у 2026 році вимагає відходу від шаблонів. Поява фінеренону та інкретинів дає реальні додаткові інструменти для лікування HFpEF, а концепція негайної госпітальної оптимізації терапії стає обов'язковим стандартом для збереження життя пацієнтів.