Европейскими медицинскими обществами опубликовано новое положение о применении антитромботической терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), которым предстоит чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по поводу развившегося острого коронарного синдрома (ОКС). Это связано с широким внедрением в практику новых пероральных антикоагулянтов и нового поколения элютинг-стентов. Также в документе обсуждаются вопросы применения антитромботической терапии у пациентов с ФП которым предстоит транскатетерная замена аортального клапана.
В отношении одной из проблем, в документе рекомендуется добавление антагониста витамина К или нового перорального антикоагулянта у пациентов с #ОКС, получающим двойную антитромбоцитарную терапию, в случае развития #ФП.
Отмечается, что потенциальная роль новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с ОКС и ФП напрямую не оценивалась, так как пациенты с ФП, требующие приема новых пероральных антикоагулянтов, исключались из исследований по ОКС. С другой стороны, пациенты с недавним ОКС в анамнезе чаще всего исключались из 3 фазы исследований по профилактике инсульта у пациентов с ФП.
Таким образом на сегодняшний день нет четкой доказательной базы касательно того, что новые пероральные антикоагулянты ведут себя не так как антагонисты витамина К при ОКС или стентировании.
Однако имеется ограниченная доказательная база в отношении антагонистов витамина К. Так, в исследовании WOEST – первом рандомизированном исследовании по сравнению двойной и тройной антитромботической терапии при #ЧКВ – было показано преимущество назначения комбинации антагониста витамина К и клопидогреля над тройной терапией, включающей еще и аспирин. Было отмечено снижение общего количества кровотечений при применении двойной терапии (p<0.001), хотя достоверных отличий в развитии массивных кровотечений выявлено не было; не было выявлено повышения риска тромбоза стентов или ишемических событиях. Риск достижения вторичной комбинированной точки, включавшей, кроме прочих, смерть, инфаркт миокарда и инсульт, к первому году был ниже при применении двойной терапии (р=0.025).
В положении отмечается, что существуют некоторые важные моменты, которые не дают сделать окончательные заключения по исследованию WOEST в отношении комбинации ОКС и ФП: лишь 69% пациентов получали пероральные антикоагулянты в связи с ФП. Большинству пациентов проводилась избирательное ЧКВ (70-75%), а бедренный доступ применялся у 74% пациентов, что повышало риск кровотечения в области доступа.
И хотя преждевременно отказываться от применения аспирина после установки стента у пациентов с ФП, которым показан прием пероральных антикоагулянтов, только но основании исследования WOEST, двойная терапия пероральным антикоагулянтом и клопидогрелем может рассматриваться как альтернатива тройной терапии у определенной категории пациентов с ФП и низким риском тромбоза стента/повторных кардиальных событий.
В документе также рекомендуется отдавать предпочтение элютинг стентам нового поколения, а не простым металлическим, у пациентов с низким риском кровотечений по шкале HAS-BLED – в силу того, что они меньше подвержены тромбозам.
В положении успоминаются два исследования, целью которых является изучение применение новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с ФП, которым предстоит ЧКВ. Так, в исследовании PIONEER AF-PCI сравнивается #ривароксабан в двух различных дозировках и антагонист витамина К в комбинации с антитромбоцитарной терапией одним препаратом либо различными комбинациями двойной антитромбоцитарной терапии. В исследовании обозначена двойная первичная конечная точка, включающая значимое кровотечение к первому году приема и комбинация массивного кровотечения, малого кровотечения и кровотечения, требующего медицинского внимания.
С другой стороны, отмечается, что целью исследования PIONEER AF-PCI не является выявление разницы в уровнях развития инсультов. Ожидается, что исследования завершится в 2016 году.
Также упоминается исследование RE-DUAL PCI, в котором сравнивается применение #дабигатран’а в двух дозировках в комбинации с одним антитромбоцитарным препаратом (не аспирином) по сравнению с применением #варфарин’а в комбинации с двойной антитромбоцитарной терапией у пациентов с ФП, которым предстоит ЧКВ. Оцениваться будет комбинированная конечная точка, включающая смерть, инфаркт миокарда и инсульт.
В написании документа принимали участие Рабочая группа по изучению тромбоза Европейского общества кардиологов, Европейская ассоциация сердечного ритма, Европейская ассоциация по перкутанным сердечно-сосудистым вмешательствам, Ассоциация по оказанию неотложной помощи при острой сердечно-сосудистой патологии.
#warfarin, #dabigatran, #rivaroxaban, #ACS, #Afib, #NOAC
Medscape Cardiology