Рекомендації ACC/AAH/ESC/МОЗ України (Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 436)
Долженко М.М.
(професор кафедри кардіології й функціональної діагностики
НМАПО ім. П.Л.Шупика)
Програма обстеження для діагностики стенокардії в Україні
Обов'язкові дослідження
• Скарги, анамнез, клінічний огляд
• Вимір АТ
• Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, визначення рівня глюкози крові, ЗХС, тригліцериди, калій, натрій, креатинін, АЛТ, АСТ, білірубін.
• ЭКГ 12 відведень
• Эхокг
• Рентген ОГП
• Тест із дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл)
Додаткові дослідженням
1. коагулограма
2. Добове моніторування ЕКГ
3. ЛПНЩ, ЛПВЩ
4. коронарографія в групі високого ризику
5. провокування коронарного вазоспазму - проба з ергометріном,
інщі фармакологічні проби
6. стрес -Ехокг із добутаміном або діпірідамолом
Вторинна профілактика і лікування хворих із ІХС
Паління
Повне припинення. Уникати «пасивного» паління.
• Опитування про паління на кожному візиті до лікаря. I (B)
• Рекомендувати відмовитися від паління всім курцям. I (B)
• Оцінити мотивацію пацієнта кинути палити. I (B)
• Допомогти пацієнтові в розробці плану по відмові від паління. I (B)
• Організувати регулярне спостереження, направити для участі у відповідних програмах або призначити фармакотерапію (включаючи замісну терапію і бупропіон ). I (B)
• Рекомендувати втримуватися від «пасивного паління». I (B)
Артеріальний тиск
Цільовий рівень <140/90 мм рт.ст. або <130/80 мм рт.ст. при цукровому діабеті і хронічних захворюваннях нирок або 120/75 при протеїнурії.
Для всіх пацієнтів:
• Почати /продовжити заходи щодо зміни способу життя: контроль над масою тіла, збільшення фізичної активності, контроль над вживанням алкоголю, обмеження споживання натрію. Збільшити вживання свіжих фруктів, овочів, молочних продуктів з низьким змістом жиру. I (B)
Для пацієнтів з АТ вище цільового:
Додати по переносимості антигіпертензивні засіби І ряду (β-адреноблокатори, тіазидні або тіазидоподібні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію пролонгованої дії, антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ) для досягнення цільових рівнів АТ. I (A)
Рівень ліпідів
Гіполіпідемічна терапія призначається для досягнення цільового рівня ЗХС < 4,5 ммоль/л, а ЛПНП < 2.5 ммоль/л.
• Призначити дієтотерапію. Знизити споживання насичених жирів (<7% від загальної калорійності їжі) і холестерину (< 200 мг/д). I (B)
• Додавання рослинних стеролів (2г у день), клітковини (>10 г/день) додатково знижує рівень ЛПНЩ.
• Забезпечити щоденну фізичну активність 30 хв і контроль над масою тіла I (B)
• Приймання омега-3 жирних кислот у вигляді препарату Омакор (1 г/день) з метою зниження ризику. При лікуванні гіпертрігліцерідемії потрібні більш високі дози. I (B)
• Статини для всіх пацієнтів з кардіоваскулярною патологією I (A)
• Високі дози статинів у пацієнтів з високим ризиком (>2% щорічної кардіоваскулярної смертності) з доведеної ІХС IIа (В)
• Рекомендовані дози для сімвастатина -40мг, для правастатина -40 мг, аторвастатина -10мг. Більші дози аторвастатина рекомендуються для пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком.
• Фібрати у пацієнтів з низьким рівнем ЛПВЩ і високим рівнем тригліцеридів, які мають цукровий діабет або метаболічний синдром I (B)
• Фібрати або нікотинова кислота як додаткова терапія статинам у пацієнтів з високим ризиком (>2% щорічної кардіоваскулярної смертності), з низьким рівнем ЛПВЩ і високим рівнем тригліцеридів I (C)
Фізична активність
Цільовий рівень: 30 хв у день, 7 днів на тиждень (мінімум 5 днів на тиждень)
• Для всіх пацієнтів – оцінити переносимость фізичних навантажень по анамнезу і/або за результатами проби з фізичним навантаженням для вироблення прийнятних рекомендацій. I (B)
• Усім пацієнтам рекомендувати помірні аеробні фізичні навантаження, наприклад швидку ходу по 30-60 хв у день, бажано щодня. Радити збільшити фізичну активність у повсякденному житті (наприклад – ходьба під час перерви на роботі, робота в саду, домашні справи). I (B)
• Рекомендувати фізичні вправи 2 рази на тиждень. I (C)
• Для пацієнтів з високим рівнем ризику – після ГКС, реваскуляризації, при серцевій недостатності – радити проведення тренувань по програмі під контролем лікар. I (B)
Маса тіла
Цільовий рівень: Індекс маси тіла в межах 18.5 – 2.9 кг/м2 . Окружність талії: для жінок - < 89 см, для чоловіків -102см
• Оцінити індекс маси тіла і/або окружність талії на кожному візиті до лікаря. Регулярно нагадувати пацієнтові про необхідність підтримки маси тіла на певному рівні шляхом комплексу заходів - фізичної активності, обмеження калорійності їжі. I (B)
• Якщо окружність талії, обмірювана на рівні гребенів подвздошних кісток > 89 см у жінок і 102см у чоловіків, необхідно ініціювати терапевтичні зміни способу життя із приводу метаболічного синдрому. При наявності показань – почати терапевтичні втручання. I (B)
• Первинна мета терапії, спрямованої на зниження ваги – зменшення маси на 10% від вихідного рівня. Після цього можна спробувати добитися більшого зниження маси, якщо не досягнуто цільовий рівень при повторних оглядах. I (B)
Цукровий діабет
Цільовий рівень глікозильованого гемоглобіну Hba1C< 7%
• Почати зміни способу життя і фармакотерапію для досягнення близького до цільового рівня Hba1C. I (B)
• Почати активний вплив на інші фактори ризику (фізична активність, корекція ваги, контроль АТ і рівня холестерину, як було зазначено вище). I (B)
• Координувати лікування діабету з лікарем загальної практики або з ендокринологом, які спостерігають за даним хворим. I (C)
Антитромбоцитарні засоби і антикоагулянти
• Призначити аспірин у дозі 75-162 мг/день на невизначено довгий час усім пацієнтам, якщо немає протипоказань. I (A). Для пацієнтів із проблемами шлунково-кишкового тракту можливе застосування аспірину на тлі інгібіторів протонної помпи.
• Клопідогрель як альтернатива антітромбоцитарної терапії у пацієнтів із стабільною стенокардією, які не можуть одержувати аспірин (алергія на аспірин) IIа (В)
Хворим після операції коронарного шунтування аспірин повинен бути призначено в межах 48 годин для запобігання тромбозу шунтів. У цьому випадку імовірно ефективні дози від 100 до 300 мг/день. Застосування дози вище 162 мг/день у цьому випадку виправдане протягом до 1 року. I (B)
• Призначити/продовжити приймання 75 мг/день клопідогреля в комбінації з аспірином до 12 місяців після гострого коронарного синдрому або після чрезшкірне втручання із стентированием I (B)м
Пацієнтам після стентування коронарних артерій спочатку слід призначати більш високі дози аспірину - 325 мг/день (на >1 мес. для простого стента, на 3 -6 мес. для стентів з покриттям). I (B)
• У пацієнтів з показаннями для приймання варфаріна – із пароксизмальною або постійною формою фібриляції передсердь, тріпотінням передсердь, при постінфарктному тромбі – рівень МНО (міжнародне нормалізаційне відношення) на рівні від 2.0 до 3.0. I (A)
• Використання варфаріна одночасно з аспірином і клопидогрелем пов'язане з ризиком кровотеч і вимагає особливого контролю. I (B)
Блокатори ренін-ангіотензин альдостеронової системи
Інгібітори АПФ:
• Призначити на невизначено довгий строк всім пацієнтам із фракцією викиду ЛШ <40%, при артеріальній гіпертензії, цукровому діабеті або хронічних захворюваннях нирок, якщо немає протипоказань. I (A)
• Розглянути можливість постійної терапії у всіх хворих I (B)
• В якості можливого додаткового втручання іАПФ можуть бути розглянуті у пацієнтів низького ризику: з нормальною функцією ЛШ, з добре контрольованими факторами ризику і після процедури реваскуляризації. I (B)
Антагоністи рецепторів ангіотензина II:
• Пацієнтам із симптомами серцевої недостатності або після інфаркту міокарда із зниженою фракцією викиду ЛШ <40%, які не переносять інгібітори АПФ. I (A)
• Розглянути можливість призначення в інших груп хворих із непереносимістю інгібіторів АПФ. I (B)
• Розглянути можливість призначення в комбінації з інгібіторами АПФ у пацієнтів із систолічною серцевою недостатністю. I (B)
Антагоністи альдостерону:
• У пацієнтів після інфаркту міокарда із зниженою фракцією викиду ЛШ (<40%), без значимого порушення ниркової функції і/або гіперкаліємії, які вже одержують терапевтичні дози інгібіторів АПФ і бета-блокаторів, і/або мають цукровий діабет, або клініку серцевої недостатності. I (A)
Бета-адреноблокатори
• Призначи на невизначено довгий строк всім пацієнтам, що перенесли інфаркт міокарда, гострий коронарний синдром або при порушеній функції лівого шлуночка незалежно від наявності клініки серцевої недостатності, або ні I (A)
• Розглянути можливість хронічної терапії у всіх хворих із проявами атеросклеротичного ураження судин або із цукровим діабетом, якщо немає протипоказань. I (C)
Рекомендовані до призначення бета-адреноблокатори, протиішемічна ефективність яких добре вивчена : метопролола сукцинат (цільова доза 200мг), атенолол (цільова доза 100мг/добу або 50 мг*2р. на д.), бісопролол (цільова доза 10мг). Цільовий рівень повинен визначатися навантажувальним тестуванням.
Антагоністи кальцію
• У випадку непереносимості або слабкої ефективності бета-адреноблокаторів – монотерапія блокаторами кальцієвих каналів (верапаміл, ділтіазем) I (A),
• довгостроково-діючими нітратами I(C)
• При недостатній ефективності монотерапії бета-адреноблокаторами додавання дигідроперідинових блокаторів кальцієвих каналів I (В)
• При непереносимості бета-адреноблокаторів застосування інгібіторів синусового вузла (івобрадін) IIа (В)
Нітрати при наявності стенокардії
• Коротко-діючий нітрогліцерин для купуванния гострих симптомів і ситуаційної профілактики з урахуванням інструкцій по застосуванню I (В)
• З антиангінальной метою застосування нітратів пролонгованої дії, а при їхній непереносимості - нітратоподібні препарати (молсидомін)
Метаболічна терапія
Метаболічні препарати (тріметазидін) можуть використовуватись як додаткова терапія, або як альтернатива при непереносимості рекомендованих лікарських препаратів IIв (В)
Вакцинація проти вірусу грипу
Пацієнти із серцево-судинними захворюваннями повинні бути вакциновані проти грипу. I (B)
Реваскуляризація міокарда
Ендоваскулярна або хірургічна. Показання і вибір методу реваскуляризації визначається ступенем і розповсюдженістю стенозування коронарних артерій по даним коронарографії I (А)