Пацієнти з серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду (СНзберФВ) складають приблизно 50% всіх випадків СН. У той час як існує кілька перевірених методів лікування СН зі зниженою фракцією викиду (СНзнижФВ), існує мало науково обґрунтованих методів лікування СНзберФВ. Проте, для оптимізації догляду за пацієнтами з цим складним синдромом можна слідувати покроковому набору методів лікування.
Ось п'ять основних моментів, які потрібно знати про СНзберФВ.
1.Коли справа доходить до СНзберФВ, існує безліч діагностичних проблем.
Діагностика СНзберФВ може становити серйозну проблему для лікарів. Мало того, що немає єдиного діагностичного тесту або біомаркерів, специфічних для СНзберФВ, а й у цих пацієнтів може бути кілька супутніх захворювань (наприклад, ожиріння, захворювання легень, діабет), які можуть імітувати симптоми СН, такі як задишка при фізичному навантаженні або втома. Хоча трансторакальна ехокардіографія є критичним компонентом для оцінки і встановлення збереженої систолічної функції лівого шлуночка (ЛШ), наявність або відсутність будь-якого з наступних факторів може бути недостатнім для виставлення або виключення діагнозу СНзберФВ:
• діастолічна дисфункція;
• ознаки підвищеного тиску наповнення; або
• підвищений систолічний тиск у правому шлуночку (ПШ).
Ще більше ускладнює діагноз те, що пацієнти з СНзберФВ нерідко мають нормальні рівні BNP. Це особливо характерно для пацієнтів з ожирінням, які часто мають значно нижчі рівні BNP, ніж ті особи, які не страждають ожирінням.
Європейське товариство кардіологів (ESC) недавно розробило наступний чотирьохетапний діагностичний алгоритм HFA-PEFF:
Крок 1. Попередня оцінка (клінічний анамнез, ознаки та симптоми, базові кардіологічні тести та лабораторні дослідження)
Крок 2. Діагностичні обстеження (комплексна ехокардіографія і натрійуретичні пептиди, якщо це не проводилось раніше; бали присвоюються на підставі основних (2 бали) або другорядних (1 бал) ознак. Вважається, що пацієнти з оцінкою ≥ 5 мають СНзберФВ).
Крок 3. Спеціальне обстеження (діастолічний стрес-тест, інвазивний гемодинамічний стрес-тест) рекомендується тим, у кого оцінка становить 2-4 бали.
Крок 4: Етіологічне / заключне обстеження (наприклад, біопсія міокада, КТ, генетичне тестування для визначення конкретної причини СНзберФВ).
Шкала H2FPEF - це інструмент, який використовується для прогнозування ймовірності СНзберФВ у пацієнтів із задишкою,також може використовуватися для прогнозування того, чи викликана задишка у пацієнта СНзберФВ або іншими причинами.
Після постановки діагнозу СНзберФВ лікарям необхідно по можливості визначити основну причину (наприклад, інфільтративна, перикардіальна, генетична або гіпертрофічна кардіоміопатія), оскільки це може мати певні терапевтичні наслідки.
2. Важливе значення має ведення коморбідних станів.
Хоча СНзберФВ часто характеризується фенотипічною гетерогенністю, у більшості пацієнтів також є безліч інших супутніх захворювань, таких як гіпертензія, клапанні вади серця і фібриляція передсердь, діабету. Необхідно враховувати наявність основної вади серця або ішемічної хвороби серця, щоб визначити потенційні терапевтичні цілі. Фібриляція передсердь дуже поширена у пацієнтів з СНзберФВ і часто збільшує ймовірність госпіталізації. Стратегії контролю ритмуможуть бути більш ефективними, ніж контроль частоти серцевих скорочень, хоча необхідні дані проспективних рандомізованих контрольованих досліджень.
Передбачається, що в основі «метаболічного фенотипу» СНзберФВ лежить хронічне системне запалення, що вражає кілька органів і мікросудини. Зі збільшенням поширеності фенотипу ожиріння / метаболічного СНзберФВ втрата ваги і аеробні вправи є критичними завданнями, які, як доведено, покращують переносимість фізичного навантаження і знижують масу тіла у пацієнтів з СНзберФВ. У випадках, коли традиційні стратегії схуднення не увінчалися успіхом, можуть бути розглянуті додаткові фармакологічні методи лікування і / або баріатрична хірургія.
Лікування діабету пропонує додаткову мішень для зниження системного запалення, і є надія, що інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 можуть одночасно забезпечувати контроль рівня глюкози в крові, зниження системного запалення. Чи виявиться ефективність препаратів цього класу в зниженні серцево-судинних результатів при СНзберФВ, як це було при СНзнижФВ, ще належить з'ясувати, коли стануть доступні результати дослідження EMPEROR-Preserved та інших.
3. Більшість ліків, які використовуються для лікування СНзнижФВ, не показали переконливих переваг при СНзберФВ.
Немає переконливих доказів того, що основні компоненти медикаментозної терапії СНзнижФВ відповідно до рекомендацій ефективні при лікуванні СНзберФВ. Клінічні випробування за участю антагоністів альдостерону, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА), інгібіторів рецептора ангіотензину і непрілізіну (ARNi), бета-блокаторів і нітратів не досягнули первинних кінцевих точок ефективності. Крім того, дослідження за участю дигоксину, неорганічних нітритів, інгібіторів фосфодіестерази 5 і стимуляторів розчинної гуанілілціклази також не показали значного поліпшення при СНзберФВ. Незважаючи на ці в цілому невтішні результати, деякі з цих досліджень заслуговують більш докладного обговорення.
Дослідження CHARM-Preserved не показало зниження смертності, але кандесартан призвів до скорочення госпіталізацій, що свідчить про те, що БРА є хорошим препаратом першої лінії для лікування СНзберФВ у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Незважаючи на те, що дослідження TOPCAT спіронолактона, антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів, не привело до досягнення його основної кінцевої точки (сукупна смерть від серцево-судинних захворювань, зупинки серця або госпіталізація при серцевій недостатності), було відзначене деяке скорочення госпіталізацій.
Дослідження NEAT-HFpEF показало, що використання нітратів під час відсутності переконливих супутніх показань (наприклад, стабільної стенокардії) знижує рівень фізичної активності у пацієнтів з СНзберФВ. Крім того, численні дослідження, включаючи ELANDD, SENIORS і J-DHF, не показали переваги бета-блокаторів при СНзберФВ. Слід зазначити, однак, що ці дослідження включали пацієнтів, які по сучасним визначенням були б класифіковані як такі, що мають СНзнижФВ ( ФВ ЛШ <40%) і СН із середнім діапазоном ФВ(ФВ ЛШ ≥ 40% і <50%). Вторинний аналіз показав, що насправді може бути асоційоване збільшення госпіталізацій із серцевою недостатністю з використанням бета-блокаторів при СНзберФВ (ФВ ЛШ ≥ 50%), що імовірно пов'язано з підвищеннямого тиску наповнення при більш низькій частоті серцевих скорочень.
4. Захист правого шлуночка (ПШ) пацієнтів з СНзберФВ.
І легенева гіпертензія, і дисфункція ПШ широко поширені при СНзберФВ. Дисфункція ПШ, ймовірно, є результатом поєднання порушення скорочувальної функції ПШ і підвищеного постнавантаження ПШ. Поздовжні дослідження СНзберФВ показали, що структура і функція ПШ з часом погіршуються; це погіршення було пов'язано з ФП, ІХС, ожирінням і підвищенням тиску в лівих відділах серця і легеневих вен.
Таким чином, спеціально підібрана діуретична терапія для нормалізації тиску наповнення лівих відділів серця і запобігання застійних явищ в легенях є основою лікування пацієнтів з СНзберФВ. При резистентності до діуретиків також може бути корисним переведення пацієнтів з фуросеміду на петлевий діуретик з більш стабільною біодоступністю (наприклад, буметанід, торсемід).
Незважаючи на фізіологічну привабливість, терапія легеневими вазодилататорами в даний час протипоказана для цієї популяції і може призначатися пацієнтам тільки в умовах клінічних випробувань.
5. Пацієнтам з рефрактерною СНзберФВ слід розглянути можливість включення в клінічні випробування.
Відсутність ефективних медичних методів лікування СНзберФВ спонукало дослідників переглянути дизайн клінічних випробувань СНзберФВ. Зокрема, визначення конкретних клінічних (наприклад, СНзберФВ з правошлуночкової недостатністю), гемодинамічних і генетичних (наприклад, амілоїдних) фенотипів в даний час формує включення в дослідження щодо кращої взаємодії ліків і пристроїв з патофізіологічними механізмами (пристрої міжпередсердного шунтування). У початкові дослідження таких пристроїв були включені ретельно відібрані пацієнти з СНзберФВ, гемодинамічні профілі яких сприяють шунтуванню зліва направо. Перші результати триваючих досліджень основних результатів, таких як REDUCE LAP-HF I, є багатообіцяючими.
Лікарям рекомендується направляти пацієнтами з рефрактерною СНзберФВ в спеціалізований центр, який бере участь в клінічних випробуваннях. Така участь може принести користь не тільки цим пацієнтам, а й іншим людям, які серйозно потребують терапевтичних можливостях.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org