Американская ассоциация торакальных хирургов опубликовала новые рекомендации касательно профилактики развития фибрилляции предсердий (ФП) во время либо после хирургического вмешательства, а также – ведения пациентов, у которых ФП или трепетание предсердий (#ТП) все же развилось.
Помимо этого в рекомендациях обсуждаются вопросы ведения пациентов с предсуществующей #ФП, которым предстоит торакальное хирургическое вмешательство; подчеркивается, что у данных пациентов высок риск инсульта, сердечной недостаточности и других осложнений. Эксперты считают, что назначение антиаритмических препаратов и периоперационная антикоагулянтная стратегия может представлять трудности, следовательно преоперационная консультация кардиолога у таких пациентов может быть полезной.
Над разработкой новых рекомендаций работали кардиологи, электрофизиологи, врачи интенсивной терапии, анестезиологи, торакальные и кардиальные хирурги, равно как и клинические фармакологи.
По словам авторов, у пациентов с развившейся после операции ФП отмечается более длительное время пребывания в отделении интенсивной терапии, клинике, и более осложненное и дорогостоящее восстановление. Как известно, физиотерапия у пациентов после операции на легких имеет первостепенное значение – однако наличие ФП затрудняет проведение данной важной составляющей помощи.
В новом руководстве пациентам, принимающим бета-блокаторы до оперативного вмешательства, рекомендовано продолжение их приема и после операции с целью профилактики возникновения ФП или ТП (класс I, уровень А). Отмечается, что в связи с операцией у многих пациентов может быть значительно снижен уровень артериального давления, что заставляет некоторых врачей отменять прием препарата, что может быть некорректным.
Вместо отмены бета-блокатора в случае низкого АД авторы рекомендуют либо снизить дозировку, либо увеличить промежутки между приемами препарата.
Может рассматриваться внутривенное введение магнезии с целью профилактики постоперационной ФП – в случае, если уровни магния плазмы низкие либо врач подозревает истощение запасов магния в организме (класс IIb, уровень С). Авторы утверждают, что дигоксин не должен применяться с целью профилактики ФП, а равно – и катетерные методики либо хирургическая изоляция устья легочных вен во время операции.
Для профилактики ФП/ТП у пациентов промежуточного и высокого риска развития периоперционной/постоперационной ФП/ТП – лиц пожилого возраста, с наличием артериальной гипертензии или с ФП в анамнезе – может рассматриваться применение дилтиазема. Это справедливо для пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка, которые до операции не принимали бета-блокаторы (класс IIa, уровень В).
Применение амиодарона после операции может рассматриваться у пациентов, которым предстоят определенные виды вмешательств – таких как резекция легкого или эзофагэктомия. Отмечается, что применение амиодарона может быть проблематичным вследствие пульмоно-токсичности в случае длительного применения в высоких дозах.
С целью профилактикики развития ФП у пациентов, не принимавших статины, которым предстоит хирургическое вмешательство промежуточного или высокого риска, может рассматриваться применение аторвастатина, хотя количество данных доказательной медицины в данном отношении невелико (класс IIb, уровень С).
Рассматриваются вопросы прерывания антикоагулянтной терапии у пациентов, длительное время принимающих варфарин либо один из новых пероральных антикоагулянтов по поводу ФП, а также вопросы bridge-терапии гепарином в зависимости от индивидуального риска инсульта, оцененного по шкале CHA2DS2-VASc. Перед хирургическим вмешательством у пациентов с количеством баллов по CHA2DS2-VASc менее 2 антикоагулянты могут быть отменены без bridge-терапии. Помимо гепарина может рассматриваться применение эноксапарина с целью короткой bridge-терапии, в случае если СКФ более 50%.
В отношении периоперационной/постоперационной ФП или ТП – терапия зависит от гемодинамической стабильности пациента. Для гемодинамически стабильных пациентов стратегией выбора является контроль частоты сердечных сокращений, а альтернативой служит контроль ритма. Целью стратегии контроля ЧСС является частота не более 110 в мин. Для гемодинамически нестабильных пациентов основной задачей является неотложное восстановление синусового ритма.
Отмечается, что пациентами максимального риска развития ФП/ТП являются лица с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, ИМ в анамнезе, синдромом обструктивного сонного апноэ, гипертиреоидизмом, гипертрофией ЛЖ/гипертрофическим ремоделированием ЛЖ, клапанной болезнью сердца, а также – курильщики, лица с ожирением или гиподинамией, лица, злоупотребляющие алкоголем.
#Afib, #AF, #surgery, #guideline
Подготовлено по материалам Medscape Cardiology