У документі 2018 щодо рівня холестерину крові є конкретні рекомендації по застосуванню інгібіторів пропротеїнконвертази субтилізин-кексинового 9 типу (PCSK9), а саме евакумабу і алірокумабу. Перш за все це актуально для пацієнтів з сімейною гіперхолестеринемією (ГХ), а також для пацієнтів з дуже високим ризиком атеросклеротичних серцево-судинних захворювань та з підвищеним рівнем ЛПНЩ, які не мали гарних результатів на максимальних дозах статинів і езетіміба. В цій останній групі рекомендується призначати ліпідознижувальну терапію не за допомогою статинів для всіх пацієнтів з ЛПНЩ більше 70 мг / дл.
Нові рекомендації 2018 року зберігають одне з найбільш суперечливих нововведень 2013 року, систему оцінки 10-річного ризику атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АСССЗ), але вона включає більше даних, про популяції, ніж раніше.
Цей новий документ в значній мірі пов'язаний з рекомендаціями 2013 року, особливо з чотирма основними категоріями пацієнтів, як потребують різних підходів до лікування, для яких можна розглянути статини:
• Первинна профілактика: тобто немає клінічного АСССЗ або діабету, але ЛПНЩ в межах 70 мг / дл або вище і 7,5% або більше для 10-річного ризику по АСССЗ;
• відсутні клінічні прояви АСССЗ, але є цукровий діабет і ЛПНЩ 70 мг / дл або вище;
• Вторинна профілактика: тобто є клінічні прояви АСССЗ без серцевої недостатності;
• Важка Первинна гіперхолестеринемія (ЛПНЩ ≥190 мг / дл).
Первинна профілактика: немає клінічних проявів АСССЗ або ЦД
Спеціалісти переглянули підхід до оцінки ризику в області первинної профілактики, але все ще рекомендують розпочинати з розрахунку 10-річної оцінки ризику по АСССЗ.
Щоб допомогти лікарям в процесі прийняття рішень, в документі вказується ряд чинників, що підвищують ризик, але які не враховуються в калькуляторі ризику і, якщо вони присутні, то це може вплинути позитивно на рішення щодо призначення статинів:
• ЛПНЩ 160 мг / дл або більше, С-реактивний білок 2,0 мг / л або більше, аполіпопротеїн В 130 мг / дл або вище або підвищений ліпопротеїн;
• Кісточково-плечовий індекс менше 0,9;
• Коморбідні стани, такі як метаболічний синдром; хронічне захворювання нирок (ХХН); хронічні запальні захворювання, такі як ревматоїдний артрит, вовчак або ВІЛ; або передчасна менопауза;
• Сімейна історія передчасного АСССЗ;
• Підвищений ризик АСССЗ протягом життя.
У пацієнтів з ризиком АСССЗ від 5% до 7,5%, присутність вище перерахованих чинників ризику сприятиме терапії статинами з рекомендацією класу IІb, у пацієнтів з ризиком АСССЗ від 7,5%, присутність вище перерахованих чинників ризику сприятиме терапії статинами з рекомендацією класу I.
Якщо після оцінки ризику залишаються сумніви щодо призначення статинів рекомендовано провести скринінг кальцію коронарних артерій, це актуально в першу чергу для пацієнтів з проміжним ризиком.
ЦД без клінічних проявів атеросклеротичного серцево-судинного захворювання
У документі рекомендується, щоб усі пацієнти з цукровим діабетом у віці від 40 до 75 років з ЛПНЩ 70 мг / дл або вище отримували статини помірних доз і ці пацієнти не потребують розрахку 10-річної оцінки ризику AСССЗ. Слід зазначити, що для таких осіб з множинними факторами ризику слід призначати високі дози статинів.
Вторинна профілактика: клінічні прояви атеросклеротичного серцево-судинного захворювання
Для цієї групи в документі рекомендується максимально переносима терапія статинами, і розгляд езетіміба, якщо ЛПНЩ не знижуються, щонайменше на 50%, або до менш 70 мг / дл.
Важка Первинна гіперхолестеринемія
Для пацієнтів цієї категорії, у яких рівень ЛПНЩ більше 190 мг / дл, не потрібно розраховувати 10-річний ризик, вони потребують максимальної терапії статинами. Якщо ЛПНЩ не знижуються, щонайменше на 50% і залишаються вище 100 мг / дл, тоді рекомендовано спочатку призначити езетіміб, а потім розглянути інгібітори PCSK9, якщо допустимий рівень ЛПНЩ ще не досягнутий.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org