Рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо оцінки серцево-судинних захворювань та ведення пацієнтів, які перенесли некардіохірургічні втручання, зазнали значних змін з версії 2014 року.

Мета в них залишилася колишньою - запобігти геморагічним ускладненням, що пов'язані з операцією, периопераційному інфаркту міокарда (ПІМ), тромбозу стенту, гострій серцевій недостатності, аритміям, тромбоемболії легеневої артерії, ішемічному інсульту.

В документі класифікують некардіальну хірургію за трьома рівнями 30-денного ризику смерті від серцево-судинних захворювань, інфаркту міокарда чи інсульту. Низький (<1%) ризик включає операції на очах чи щитовидній залозі; проміжний (1–5%) ризик включає заміну колінного або кульшового суглоба або трансплантацію нирки; а високий (> 5%) ризик включає аневризму аорти, трансплантацію легень або операцію щодо раку підшлункової залози або сечового міхура.

Пацієнти класифікуються як пацієнти з низьким ризиком, якщо вони молодші за 65 років без серцево-судинних захворювань або факторів ризику серцево-судинних захворювань (паління, артеріальна гіпертензія, діабет, дисліпідемія, обтяжений сімейний анамнез); з середнім ризиком, якщо вони мають 65 років та старші або мають фактори ризику серцево-судинних захворювань; і з високим ризиком, якщо вони мають серцево-судинні захворювання.

Спеціалісти зосереджують увагу на трьох важливих змінах.

По-перше, рекомендації щодо проведення ЕКГ перед операційним втручанням та визначення біомаркерів більш конкретні.

Рекомендовано перед некардіальною операцією пацієнтам із середнім або високим ризиком з встановленими серцево-судинними захворюваннями, факторами ризику серцево-судинних захворювань (включаючи вік 65 років і старше) або симптомами, що вказують на серцево-судинні захворювання:

• провести передопераційну ЕКГ у 12 відведеннях (клас I);

• визначати високочутливий серцевий тропонін Т (hs-cTn T) або високочутливий серцевий тропонін I (hs-cTn I). Також рекомендується вимірювати ці біомаркери через 24 та 48 годин після операції (клас I);

• розглянути можливість вимірювання натрійуретичного пептиду типу B (BNP) або N-кінцевого про-BNP (NT-proBNP).

Для пацієнтів з низьким ризиком, яким необхідно провести некардіальне хірургічним втручанням з низьким та середнім ризиком, не рекомендується рутинно проводити передопераційну ЕКГ, визначення концентрації hs-cTn T/I або BNP/NT-proBNP (клас III).

По-друге, рекомендовано всім пацієнтам кинути палити за 4 тижні до некардіальної операції (клас I). Також  лікарі мають вимірювати гемоглобін і, якщо у пацієнта анемія, лікувати анемію.

По-третє, суттєво перероблено розділи, присвячені антитромботичному лікуванню.

У документі також є і нові рекомендації. Основні з них:

• при хронічному коронарному синдромі кардіологічне обстеження рекомендується лише пацієнтам, які матимуть некардіохірургічне втручання із середнім чи високим ризиком;
• стрес-візуалізацію слід розглядати перед будь-яким некардіальним хірургічним втручанням високого ризику у безсимптомних пацієнтів з ІХС з поганою функціональною здатністю та попереднім ЧКВ або аортокоронарним шунтуванням (нова рекомендація, клас IIa);
• для пацієнтів з мітральною регургітацією, які мають пройти планову некардіальну хірургію, у яких зберігаються симптоми, незважаючи на рекомендоване медикаментозне лікування недостатності мітрального клапана (включаючи ресинхронізацію та реваскуляризацію міокарда), необхідно розглянути можливість втручання на клапані – транскатетерне або хірургічне – перед некардіальною операцією;
• пацієнтам з фібриляцією передсердь із гострою або погіршенням гемодинамічної нестабільності, що піддаються некардіальним хірургічним втручанням, рекомендується екстрена електрична кардіоверсія (клас I);
• пацієнтам з захворюванням периферичних артерій (ЗПА) та аневризмою черевної аорти не рекомендоване рутинне направлення на обстеження серця; але рекомендоване таке обстеження пацієнтам із поганою функціональною здатністю або зі значними факторами ризику чи симптомами (нова рекомендація);
• не рекомендовано відкладати некардіальну операцію у пацієнтів з гіпертензією 1 або 2 стадії.

Післяопераційні серцево-судинні ускладнення

Найчастішим післяопераційним серцево-судинним ускладненням є ПІМ.

У реєстрі BASEL-PMI частота цього ускладнення після некардіальної хірургії середнього або високого ризику становила до 15% серед пацієнтів віком від 65 років або з ІХС або ЗПА в анамнезі, що робить цей вид ускладнення дійсно важливим для запобігання, оцінки та лікування.

Рекомендується мати високу поінформованість про периопераційні серцево-судинні ускладнення у поєднанні зі спостереженням за ПІM у пацієнтів, які перенесли некардіальні операції середнього або високого ризику на основі серійних вимірювань високочутливого серцевого тропоніну.

У рекомендаціях ПІM визначається як збільшення дельти високочутливого тропоніну більше, ніж верхній рівень норми. Він відрізняється від того, який використовується в алгоритмі для гострого коронарного синдрому без підйому сегменту ST.

Післяопераційна фібриляція передсердь (ФП) спостерігається у 2–30% некардіальних хірургічних хворих у різних регістрах, особливо у пацієнтів, які перенесли некардіальні операції середнього або високого ризику.

В рекомендаціях запропоновано алгоритм профілактики та лікування даного ускладнення. У пацієнтів з гемодинамічно нестабільною післяопераційною ФП показано екстрену кардіоверсію. В інших - контроль ЧСС з цільовою ЧСС менше 110 уд.  за хвилину.

При післяопераційній ФП довгострокова пероральна антикоагулянтна терапія повинна розглядатися у всіх пацієнтів з ризиком розвитку інсульту, враховуючи очікувану чисту клінічну користь пероральної антикоагулянтної терапії, а також поінформовані переваги для пацієнта (нова рекомендація).

Рутинне використання бета-адреноблокаторів для запобігання післяопераційної ФП у пацієнтів, які перенесли некардіальні операції, не рекомендується.

Документ також охоплює ведення пацієнтів із захворюваннями нирок, діабетом, раком, ожирінням та COVID-19. Як правило, планову некардіальну операцію слід відкласти після того, як у пацієнта встановили COVID-19, до його повного одужання та оптимізації супутніх станів.

Категорії ризику некардіальної хірургії

Рекомендації включають таблицю, в якій некардіальні операції класифікуються за трьома групами залежно від  30-денного ризику смерті, інфаркту міокарда або інсульту:

• Низька (<1%): хірургія грудей, зубів, очей, щитовидної залози, мале гінекологічне втручання, ортопедична та урологічна хірургія.

• Середня (1–5%): каротидна хірургія, ендоваскулярна пластика, аневризми аорти, хірургія жовчного міхура, хірургія голови або шиї, грижосічення, ангіопластика периферичних артерій, трансплантація нирки, широка гінекологічна хірургія

• Висока (>5%): операції на аорті та великих судинах (включаючи аневризму аорти), видалення сечового міхура (зазвичай внаслідок раку), ампутація кінцівок, трансплантація легень або печінки, операції на підшлунковій залозі або відновлення перфорації кишечнику.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org